Doença de Parkinson

O aumento da expectativa da vida vem trazendo novas demandas principalmente relacionado à área da saúde, visto que com o avançar da idade as doenças crônicas degenerativas aumentam sua frequência. (1) O processo de envelhecimento é um fenômeno biológico normal e não deve ser visto como patológico, contudo o Sistema Nervoso é o sistema biológico mais atingindo com o processo de senescência, devido a sua responsabilidade pelo processamento de informações que visam manter a interação do indivíduo com o ambiente. (2)

Nesse sentindo, alterações nesse sistema tendem a reduzir a força e a marcha apresenta-se mais lenta com diminuição de movimentos associados, além disso os reflexos profundos hiporresponsivos e alterações de sensibilidade associam-se às modificações nos níveis anatômicos macroscópico, celulares e moleculares do sistema nervoso. (2)

Dessa forma, as doenças crônicas degenerativas são descritas pela ausência de regeneração dos sistemas acometidos e, por desenvolverem um efeito gradual e severo, provocam sofrimento e desgaste à população atingida. Assim, a segunda doença neurodegenerativa mais prevalente em idosos é a doença de Parkinson. (3) Consiste em uma patologia enquadrada no parkinsonismo, vasta categoria de doenças que manifestam diminuição da neurotransmissão dopaminérgica nos gânglios da base. (2)

Essa patologia pode abranger qualquer indivíduo independentemente da raça, idade, classe socioeconômica e sexo. Contudo, há uma maior predisposição para o sexo masculino, se comparado ao feminino, e pessoas idosas (1% das pessoas acima de 65 anos tem essa patologia). (4)

Entre o parkinsonismo, a principal patologia é a doença de Parkinson também denominada como paralisia agitante que possui etiologia idiopática, não existem características atípicas e não possui uma origem secundária conhecida, além de existir uma resposta mantida a conduta terapêutica com medicação dopaminérgica. Há uma fase pré-clínica que antecede a doença em vários anos antes do surgimento do déficit motor, e pode ser reconhecida através de sintomas que podem existir como: hispomia; constipação; ansiedade; depressão e distúrbio comportamental do sono REM, sono com movimentos rápidos dos olhos. (5)

Essa doença é caracterizada por uma malformação e agregação da proteína α-sinucleína, localizada nas células nervosas em seus terminais pré-sinápticos, local onde são liberados neurotransmissores que transmite sinais entre os neurônios e possui funções relacionadas ao armazenamento e liberação desses neurotransmissores. (6) O exame histológico em um estágio avançado apresenta perda de pigmentação e células na substância negra e em outras áreas do tronco cerebral, perda celular no globo pálido e no putame, e grânulos de inclusão intraneural filamentosos e eosinofílicos (corpúsculos de Lewy), contendo essa proteína nos núcleos da base, no tronco cerebral, na medula espinal e nos gânglios simpáticos. (5,6)

Esses corpúsculos de Lewy é mais disseminada do que originalmente observada, com desenvolvimento precoce de tronco cerebral inferior, do bulbo olfatório e do sistema nervoso entérico, e disseminação subsequente para o locus ceruleus, substância negra, o córtex transentorrinal, o hipocampo e o neocórtex. (5)

Nesse contexto, as manifestações motoras dessa patologia aparentemente são resultados de padrões alterados de inibição e excitação dentro dos núcleos da base e de suas conexões com as vias diretas e indiretas. Nos gânglios basais os principais neurotransmissores são a dopamina e a acetilcolina, quando há doença de Parkinson ocorre um desequilíbrio entre essas duas substâncias, devido a depleção da dopamina no sistema nigroestriatal dopaminérgico. Diante disso, a dopamina exerce uma função fundamental para o movimento e auxilia na transmissão de mensagens com o intuito de garantir que os músculos produzam movimentos suaves e intencionais, ambos os neurotransmissores contribuem para a precisão e a uniformidade dos movimentos e coordenam as mudanças de posição. Outros neurotransmissores, como noradrenalina e serotonina também apresentam-se baixos nessa patologia, e contribuem para a manifestação dos sintomas não motores. (5–8)

A doença de Parkinson é classificada como uma patologia neurodegenerativa que apresenta uma tétrade motora clássica: tremor; rigidez; bradicinesia e instabilidade postural. (9) O tremor consiste como o primeiro sintoma motor a surgir, e o mais característico da doença, esse sintoma, de 4 a 6 Hz é demonstrado de forma mais evidente em repouso, aumenta a frequência durante o estresse emocional e geralmente melhora durante a atividade voluntária.(5)

Essa manifestação frequentemente apresenta início na mão ou no pé, em que toma a forma de flexão-extensão rítmica dos dedos das mãos ou dos pés, ou uma pronação-supinação rítmica do antebraço. Além disso, o tremor envolve a face na região perioral e embora possa apresentar em todos os membros, não é incomum que esteja confinado a um membro durante meses ou anos antes de se tornar mais generalizado, porém em alguns pacientes pode nunca se tornar proeminente.(5,7,9)

A rigidez ou aumento do tônus, ou seja, aumento da resistência ao movimento passivo, é uma característica clinica podendo estar ausente na fase inicial da doença, esse distúrbio do tônus é responsável pela postura fletida de muitos pacientes com a doença. A resistência em geral é uniforme durante toda a variação do movimento em uma articulação em particular, atingindo os músculos agonistas e antagonistas da mesma forma – diferentemente dos achados na espasticidade, em que o aumento do tônus costuma ser maior no início do movimento passivo (fenômeno de canivete) e mais acentuado em músculos específicos.

Nesse sintoma os pacientes costumam descrevê-lo como um peso e dureza dos membros, ainda pode ser mencionado como rigidez em roda dentada, devido as interrupções semelhantes a uma catraca durante o movimento passivo, essas paradas acontecem decorrente a presença de tremor. (5,7)

A hipocinesia consiste na característica mais incapacitante, podendo ser denominada como bradicinesia ou acinesia. Esse sintoma, é descrito como uma lentidão do movimento automático, como o balanço dos braços durante a marcha, além disso a face do paciente fica relativamente imóvel (fácies em máscara), com aumento da fissura palpebral, piscamento infrequente, certa fixação da expressão facial e um sorriso que se desenvolve e desaparece gradualmente. Acompanhado de hipofonia e tende a ser pouco modulada, com relação aos movimentos finos ou rapidamente alternantes se encontram comprometidos, contudo, a força não está reduzida quando existe tempo suficiente para que ela se desenvolva. Há a presença de micrografia, de forma trêmula e difícil de ler. (5)

A instabilidade postural, refere-se a uma marcha e postura anormais, dessa maneira o paciente apresenta dificuldade de levantar da cama ou de uma poltrona e tende a adotar uma postura em flexão quando está em pé. Geralmente é difícil começar a andar, por isso o indivíduo começa a se inclinar cada vez mais, enquanto caminha no mesmo lugar. Com relação a marcha, essa é caracterizada por pequenos passos arrastados, em geral há uma instabilidade para virar, e pode ser difícil parar o movimento, em casos avançados os pacientes tendem a andar com velocidade crescente para evitar uma queda, marcha festinante, em decorrência de uma alteração no centro de gravidade, que resulta na postura anormal. Diante disso, os pacientes assumem uma postura típica: a cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço, com exagero da pinça digital nas mãos e o tronco fletido ventralmente. (5,7)

Além desses sintomas motores clássicos existem outros relacionados a motricidade, como blefaroclonia leve, pequenos abalos das pálpebras fechadas; blefaroespasmo, fechamento involuntário palpebral; sialorreia. Ainda há as manifestações não motoras, como anosmia, porém como pode ter diversas origens não é específico da Doença de Parkinson; declínio cognitivo; disfunção executiva e alterações de personalidade, como depressão e ansiedade. Os sintomas disautonômicos muitas vezes são problemáticos, com foco para urgência miccional; constipação; a hipotensão postural costuma relacionar ao tratamento dopaminérgico ou a inatividade; distúrbios do sono, incluindo transtorno do comportamento REM, são comuns. (5)

O diagnóstico para a doença de Parkinson é essencialmente clínico, por meio de uma completa anamnese, e se caracteriza pelo surgimento de ao menos dois sinais da tétrade clássica, com exclusão de outras causas. A presença do sintoma unilateral e a resposta ao uso de levodopa corroboram para o diagnóstico. Diante disso, os exames complementares como tomografia computorizada e ressonância magnética são utilizados para a avaliação e exclusão de outros diagnósticos diferencias, esses por apresentar sintomas comuns a essa patologia, retarda o diagnóstico. (1,8)

Dentre os diagnósticos diferenciais dessa patologia pode-se destacar: depressão, devido ser acompanhada de uma face inexpressiva, voz pouco modulada e redução da atividade voluntária, simulando um parkinsonismo, é importante ressaltar que ambas as doenças podem coexistir no mesmo paciente, assim o tratamento com antidepressivo pode ser útil quando há incerteza diagnóstica não pode ser solucionada pela presença de sinais neurológicos. (5)

Outro distúrbio que pode ser confundido com a doença em questão é o tremor essencial, classificado como familiar benigno. Alguns fatores presentes nesse tremor essencial diferem-se do tremor parkinsonismo como: idade de início precoce; antecedentes familiares de tremor; relação do tremor com a atividade; efeito da ingestão de álcool; ausência de sinais neurológicos, outra diferencia é que esse tremor é essencial comumente afeta a cabeça, como um acenar, já o parkinsonismo costuma atingir mais a mandíbula que a cabeça. (5)

Distonia, ou seja, um tremor distônico também pode ser um diagnóstico diferencial, outros ainda pode ser: Doença Difusa com Corpúsculos de Lewy; Doença de Wilson; Doença de Huntington; Degeneração Nigroestriatal; Doença de Creutzfeldt- Jakob e Hidrocefalia de Pressão Normal. (5)

As condutas terapêuticas consistem em um atendimento multidisciplinar, visando atender todas as necessidades do indivíduo diagnosticado com essa patologia, para oferecer melhores condições de vida. Quando diagnosticado de forma precoce não requer tratamento medicamentoso, porém é importante o diálogo com paciente sobre o distúrbio e a disponibilidade do uso de fármacos.  (3)

O tratamento visa à atenuação dos sintomas e a manutenção da autonomia do indivíduo, ainda está dirigido para a restauração do equilíbrio dopaminérgico-colinérgico. (1) Os fármacos mais utilizados são: anticolinérgicos; amantadina; levodopa, agonistas da dopamina; inibidores da catecol-O-metiltransferas; inibidores da monoamina oxidase. (5)

Os fármacos anticolinérgicos muscarínicos são mais úteis para aliviar o tremor e a rigidez do que a hipocinesia, porém são menos eficazes do que os medicamentos dopaminérgicos. Entre os representantes dessa classe, destacam-se a tri-hexifenidila e a benztroprina, contudo é melhor evitar o uso dessas medicações em idosos, devido a seus possíveis efeitos colaterais, como: xerostomia; constipação; retenção urinária; déficit na acomodação pupilar e confusão. O tratamento é iniciado com pequenas doses, então de forma gradual a dosagem é aumentada até que os benefícios se instalem ou os efeitos adversos limitem os aumentos, caso o tratamento não surtir efeito o fármaco é retirado e um novo medicamento é testado. (5)

Outro medicamento é amantadina que pode ser administrado de forma isolada ou em combinação com agente anticolinérgico na doença de Parkinson. Apresenta como efeitos farmacológicos o bloqueio de receptores NMDA-glutamatérgicos e colinérgicos muscarínicos, além de estimular a liberação de dopamina. Esse medicamento possui a capacidade de melhorar todas as características motoras da doença, contudo como efeitos colaterais apresenta: inquietude; confusão; erupções cutâneas; arritmias cardíacas. Seus benefícios são manifestados rapidamente e sua administração consiste em uma dose padra de 100 mg duas vezes ao dia, infelizmente muitos pacientes não obtém vantagens com uso desse fármaco, ou seu benefício é de curto prazo. (5)

Outro fármaco é a levodopa, que no organismo é convertida em dopamina e assim, melhora os principais sintomas clínicos da doença, é eficiente contra a hipocinesia. Após a utilização por muitos anos desencadeia respostas flutuantes, esse fator dificulta o estabelecimento do momento ideal para usar esse remédio, por isso é melhor retardar a introdução da levodopa, usar agonistas da dopamina associados a ela, e manter sua dose o mais baixa possível. É essencial que o medicamento seja ingerido de 30 a 45 minutos antes das refeições para maximizar a absorção e a captação para dentro do cérebro. (5)

Os efeitos adversos da levodopa são: náuseas; vômitos; hipotensão; movimentos anormais; inquietude, confusão e arritmias cardíacas. Os efeitos colaterais comportamentais ocorrem devido ao uso do fármaco, mas a redução na dose pode diminuir os benefícios terapêuticos. (5)

Com relação aos agonistas da dopamina os mais antigos são derivados ergot, como a bromocriptina capaz de estimular os receptores D₂ da dopamina, esse fármaco é menos eficaz que a levodopa, contudo possui menor probabilidade de originar discinesias. Sua utilização tornou-se menos frequente, devido ao surgimento de agonistas da dopamina, mas eficazes. A dose é aumentada gradualmente, as doses de manutenção geralmente situam-se entre 2,5 e 10 mg via oral, três vezes ao dia, seus efeitos colaterais são semelhantes ao da levodopa, contudo tem um destaque para os efeitos psiquiátricos, como delírios ou alucinações. (5)

Dessa forma, essa medicação é contraindicada em pacientes com histórico de distúrbio psicótico, porém ainda existem as contraindicações relativas como: infarto agudo do miocárdico recente; doença vascular periférica grava e ulcera péptica ativa. (5)

Atualmente os agonistas da dopamina não são derivados ergot, eles parecem ser tão eficazes quanto os agonistas mais antigos, contudo sem apresentar os efeitos adversos, assim pode ser usado na Doença de Parkinson precoce ou avançada. Assim, o tratamento com pramipexol é iniciado com 0,125 mg três vezes ao dia, essa dose é dobrada após uma semana, novamente, após outra semana, e posteriormente aumentada em 0,75mg de acordo com a resposta e a tolerância, sua dose de manutenção está entre 0,5 e 1,5 mg três vezes ao dia. (5)

Outro medicamento dessa classe é o ropirinol que tem início com a dose 0,25 mg três vezes ao dia, e então sua dose diária é aumentada em 0,75mg em intervalos de uma semana, até a quarta semana, após esse período a dose é aumentada em 1,5 mg. A maioria dos pacientes precisam de 2 a 8 mg três vezes ao dia para obterem um efeito benéfico. Diante disso, há possibilidade da manifestação de efeitos colaterais como: fadiga; sonolência; náusea; edema periférico; confusão; alucinações; hipotensão ortostática. (5)

A catecol-O-metiltransferase (COMT) é uma das principais enzimas envolvidas na degradação metabólica da dopamina, por isso seus inibidores são utilizados como fármacos para combater a doença de Parkinson. Como representante dessa classe têm-se o Tolcapona é administrado em dose diária de 100 ou 200 mg, três vezes ao dia, devido a necrose hepática aguda poder ocorrer, prefere-se usar a entacapona. (5)

Os medicamentos inibidores da monoamino oxidade como Selegilina, que é um inibidor irreversível dessa enzima tipo B, a dose diária consiste de 5 mg por via oral, duas vezes ao dia, geralmente administrada pela manhã para evitar insônia. Outro fármaco dessa classe é a Rasagilina, sendo mais potente e seletivo, além de uma maior adesão, administrado em uma dose de 0,5 ou 1 mg uma vez ao dia.

Outra conduta terapêutica consiste em procedimentos cirúrgicos como talamotomia ou palidotomia, são medidas utilizadas quando os pacientes não são mais responsivos aos tratamentos farmacológicos ou quando as reações adversas oriundas das medicações são intoleráveis. A talamotomia é mais utilizada com maior benefício para tremor, enquanto a palidotomia é mais para a hipocinesia. Esses procedimentos são indicados para indivíduos portadores da doença de Parkinson clássica, com ausência de transtornos cognitivos, devem ter respondido bem ao tratamento medicamentoso prévio. Em contrapartida, as contraindicações estão relacionadas com a presença de comprometimento cognitivo, transtornos psiquiátricos. É válido destacar que a cirurgia atualmente é menos realizada, após a utilização de estimulação de alta frequência em estruturas alvo. (5)

A estimulação cerebral profunda, com alta frequência do globo pálido ou do núcleo subtalâmico, pode auxiliar nas características motoras cardeais dessa patologia. Já os distúrbios de marcha e acinesia podem melhorar com a estimulação do núcleo pedúnculo- pontinho. Esse procedimento por ser menos invasivo, apresenta a vantagem de ser reversível, apresenta uma menor morbidade é preferencialmente escolhido se comparado a cirurgia ablativa. Apresenta também como contraindicação pacientes com a doença na sua forma atípica ou apresentar problemas cognitivos. (5)

Nesses casos, quando apresentar anormalidades cognitivas e sintomas psiquiátricos podem ser tratados com rivastigmina, 3 a 12 mg ao dia; donepezil, 5 a 10 mg ao dia; ou memantina, 5 a 10 mg ao dia. Psicose ou alucinações são melhoradas pelo ajuste do regime dopaminérgico ou pela administração adicional de antipsicóticos, como quetiapina.

A fisioterapia exerce uma função fundamental na conduta terapêutica, por promover exercícios que mantêm ativos os músculos e preservam a mobilidade, pois um programa de exercícios para o paciente com doença de Parkinson, deve-se basear nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente diversos segmentos corporais. Assim, devem ser enfatizados movimentos extensores, abdutores e rotatórios.(7) Outro acompanhamento essencial está relacionado com o tratamento com profissionais de fonoaudiologia. (5)

Medidas simples podem auxiliar a vida diária de um indivíduo com a doença de Parkinson, como: incluir corrimões estrategicamente espalhados pela casa; oferecer talheres de mesa com cabos mais compridos; jogos americanos para a mesa com borracha antiderrapante; dispositivos para amplificação da voz. (5)

É essencial que o paciente tenha o apoio familiar e que juntos busquem ajuda de toda uma equipe multidisciplinar, para que seja feito um diagnóstico precoce e que, juntamente, com o médico possam escolher a melhor conduta terapêutica, de forma individualizada que deve ser.

REFERÊNCIAS

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2.        Köhl M, Angeles-Palacios O, Philipp D, Weiß KA. Polymer films in photovoltaic modules: Analysis and modeling of permeation processes. Serv Life Predict Polym Mater Glob Perspect . 2009;19(4):361–71. Available from: http://revistaneurociencias.com.br/edicoes/2011/RN1904/revisao 19 04/570 revisao.pdf

3.        Silva TP da, Carvalho CRA de. Doença de Parkinson: o tratamento terapêutico ocupacional na perspectiva dos profissionais e dos idosos. Cad Bras Ter Ocup. 2019;27(2):331–44. Available from: https://www.scielo.br/pdf/cadbto/v27n2/2526-8910-cadbto-2526-8910ctoAO1229.pdf

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5.        Greenberg DA. Distúrbios do Movimento. In: Neurologia Clínica. 2014. p. 461.

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7.        Haase DCBV, Machado DC OJ. Atuação da fisioterapia no paciente com doença de Parkinson The physiotherapy ’ s performance in the patient with illness of Parkinson. Fisioter em Mov. 2008;21(1):79–85. Available from: https://periodicos.pucpr.br/index.php/fisio/article/view/19033/18381

8.        Fernandes I. ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON EM SALVADOR-BAHIA Itana. Rev Bras Neurol e Psiquiatr 2018. 2018;22(1):45–59. Available from: http://www.revneuropsiq.com.br

9.        ALESSANDRO RIBEIRO DE PÁDUA MACHADO. Visualização e Classificação de Características para a Discriminação Entre Indivíduos com a Doença de Parkinson Submetidos a Tratamento com Levodopa e Estimulação Profunda do Cérebro. 2016. p. 91. Available from: https://repositorio.ufu.br/bitstream/123456789/18291/1/VisualizacaoClassificacaoCaracteristicas.pdf