Enxaqueca Episódica com Aura

As cefaleias consistem em uma das patologias ou sintomas clínicos mais frequentes em atendimentos médicos, tanto em nível ambulatorial quanto em urgência(1). Esse distúrbio ocasiona importantes repercussões econômicas para o indivíduo e a sociedade, devido às ausências na escola, trabalho, redução do rendimento no emprego e procura de serviços médicos e emergenciais.(2)

Nesse sentido, as cefaleias se classificam em dois grupos de acordo com a sua etiologia. As cefaleias primárias são aquelas que não possuem uma etiologia revelada por exames clínicos ou laboratoriais, assim a cefaleia consiste na própria patologia, como a migrânea (enxaqueca), cefaleias em salvas e a do tipo tensional. Em contrapartida, as secundárias manifestam a dor como consequências de agressões ao organismo, originadas por doenças evidenciadas por exames clínicos ou laboratoriais, como meningites, intoxicações, infecções sistêmicas.(3,4)

Dessa forma, destaca-se a migrânea, cefaleia primária comum, que se subdivide em outras duas categorias: sem aura e com aura. Migrânea sem aura (enxaqueca comum) é descrita como uma síndrome clínica caracterizada por cefaleia recorrente que se manifesta em crises que duram de 4 a 72 horas. As características típicas são: localização unilateral; caráter pulsátil; intensidade moderada ou forte; exacerbação por atividade física rotineira e associação com náusea e/ou fotofobia e fonofobia.(5)

Por outro lado, a enxaqueca com aura (enxaqueca clássica) é descrita como crises recorrentes, com um período de duração de minutos, de sintomas completamente reversíveis unilaterais, sensoriais ou outros sintomas oriundos do Sistema Nervoso Central, que geralmente se desenvolvem de forma gradual e frequentemente seguidos por cefaleia e sintomas migranosos associados. Dessa maneira, a aura constitui-se por um complexo de sintomas neurológicos focais transitórios que habitualmente precede a cefaleia, porém pode iniciar-se após a cefaleia, ou continuar durante esse período.(5)

A enxaqueca é uma patologia com alto índice de frequência com maior prevalência no sexo feminino.(6) As mulheres referem que um grande fator causador das crises de enxaquecas é o ciclo menstrual, fato que pode ser o responsável pelo maior índice de enxaqueca em mulheres se comparado aos homens.(7)

Desse modo, há três principais formas de expressão da aura. A visual, representa o tipo mais comum, ocorrendo em mais de 90% dos pacientes diagnosticados com enxaqueca episódica com aura. Tem aparecimento como um espectro em fortificação: uma figura de zigue-zague próxima ao ponto de fixação que pode gradativamente espalhar-se para ambos os lados e assumir uma forma lateralmente convexa com uma borda cintilante angulada, admitindo um escotoma absoluto ou de diversos graus. Em outros acontecimentos, pode acontecer um escotoma sem fenômenos positivos, quando há uma perda parcial da visão, diferentemente do positivo que o indivíduo tem visualizações de fatos inexistentes, como os zigue-zague cintilantes.(5)

Continuamente, em nível de frequência estão os transtornos sensoriais na forma de parestesias, que se deslocam de forma gradual a partir do ponto de origem, sendo capaz de atingir uma parte maior ou menor de um lado do corpo, da face e/ ou da língua. Em seguida, com uma menor frequência estão os distúrbios da fala, geralmente afásicos, porém são difíceis de classificar.(5)

Nesse caso, o período aceitável para a maioria dos sintomas com aura é de uma hora, contudo os sintomas motores geralmente apresentam duração superior. Geralmente os pacientes consideram difícil descrever os sintomas da aura, assim é fundamental que esses devem ser instruídos, por parte do médico, a cronometrar e registrar os episódios de enxaqueca com aura. Após isso, o quadro clínico torna-se mais claro, pois são comuns erros relacionados a relatos incorretos de lateralização, de início súbito ao invés de gradual e de incômodos visuais monoculares ao contrário de homônimas, como também a duração da aura e a confusão entre perda sensitiva e fraqueza. Por isso, após uma consulta e as orientações forem fornecidas o uso de um diário da aura pode auxiliar no diagnóstico.(5)

Nesse contexto, de forma prévia ou simultaneamente com o início dos sintomas da aura, o fluxo sanguíneo cerebral regional aumenta no córtex corresponde à área clinicamente atingida, e em alguns casos, em uma área mais ampla. Assim, há uma redução do fluxo sanguíneo que geralmente se inicia no córtex occipital e alastra-se de forma anteriormente, para as estruturas subjacentes: parietal, temporal e frontal, e habitualmente acima do limiar isquêmico. Após um período de uma a várias horas, ocorre uma transição gradual para hiperemia na mesma região, essa depressão alastrante de Leão é o mecanismo provável de ocorrência. (5,6)

Em alguns indivíduos os sintomas prodrômicos podem apresentar início em um período de horas ou um até dois dias antes dos outros sintomas de um episódio de migrânea com aura. Essa sintomatologia inclui diversas combinações de fadiga, dificuldade de concentração, rigidez cervical, fotofobia e ou fonofobia, náusea, visão borrada, bocejos e palidez. Além dos sintomas pré enxaqueca existem os posdrômicos, os quais se destacam a sensação de cansaço e exaustão, dificuldade de concentração e rigidez cervical, ainda podem seguir a resolução da cefaleia, perdurando por até 48 horas.(5)

O diagnóstico para enxaqueca episódica com aura é essencialmente clínico, realizado através de uma anamnese completa, contudo há critérios diagnósticos para classificar uma cefaleia como migrânea com aura, sendo esses:(5,8)

1. Existência de ao menos duas crises preenchendo os critérios B e C;(5)
2. Presença de um ou mais dos seguintes sintomas de aura plenamente reversíveis:
3. Visual;
4. Sensorial
5. Fala e/ou linguagem;
6. Motor;
7. Tronco cerebral;
8. Retiniano;
9. Apresentar ao menos três das seis seguintes características:
10. Ao menos um sintoma de aura alastra-se gradualmente por ≥ 5 minutos;
11. Dois ou mais sintomas de aura acontecem em sucessão;
12. Cada sintoma de aura individual dura 5-60 minutos;
13. Ao menos um sintoma de aura é unilateral;
14. Ao menos um sintoma de aura é positivo;
15. A aura é associada, ou seguida dentro de 60 minutos, por cefaleia.

Após a confirmação do diagnóstico de enxaqueca com aura é fundamental uma nova classificação, visto que essa possui uma subclassificação em outras 4, sendo a Migrânea com Aura Típica; Migrânea com Aura do Tronco Cerebral; Migrânea Hemiplégica e Migrânea Retiniana.(5)        

A Migrânea com Aura Típica é descrita com aura, na qual a aura consiste em sintomas visuais e/ou sensoriais e/ou de fala/ linguagem, porém sem fraqueza motora, é identificado pelo desenvolvimento gradual, duração de cada sintoma não é maior que uma hora, há uma mistura de sintomas positivos e negativos e possuem reversibilidade plena. Para que haja o diagnóstico é necessário preencher os critérios para migrânea com aura e o seguinte critério: aura com ambos os seguintes:(5)

1. Sintomas visuais, sensoriais e/ou de fala/linguagem plenamente reversíveis;
2. Ausência de sintomas motores, do tronco cerebral ou retinianos;

Dentro desse contexto, existe ainda outras duas formas de divisão a Aura Típica com cefaleia e Aura Típica sem cefaleia. A primeira, consiste em uma aura que é associada ou seguida de 60 minutos por cefaleia com ou sem características de migrânea. Já a segunda, a aura não é acompanhada ou seguida de cefaleia de qualquer tipo, no período de 60 minutos.(5)

Por outro lado, a Migrânea do Tronco Cerebral, apresenta sintomas de aura claramente originados no tronco cerebral, contudo há ausência de astenia. Para ser classificada como precisa apresentar uma aura com ambos os seguintes:(5)

1. Ao menos dois dos seguintes sintomas do tronco cerebral plenamente reversíveis:
2. Disartria;
3. Vertigem;
4. Zumbido;
5. Hipoacusia;
6. Diplopia
7. Ataxia não atribuível ao déficit sensorial;
8. Redução no nível de consciência (Escala de Glasgow – GCS ≤ 13)

2.  Ausência de sintomas motores ou retinianos;

É importante destacar que muitos dos sintomas descritos no número 1, podem ocorrer com a ansiedade e a hiperventilação, e assim, estão aptos a erros de interpretação. Outra classificação é representada pela Migrânea Hemiplégica, apesar o termo plégico referir-se a paralisia, nesse caso são crises caracterizadas por paresia. Assim, consiste em uma aura com fraqueza motora plenamente reversível; sintomas visuais, sensoriais e ou de fala/ linguagem também reversíveis.(5)

Esse tipo de migrânea com aura ainda se subdivide em: Migrânea Hemiplégica Familiar (FHM)) e Migrânea Hemiplégica Esporádica (SHM). Ao se tratar da FHM é uma enxaqueca com aura que inclui fraqueza motora, e ao menos um familiar do primeiro ou segundo grau manifesta esse mesmo tipo. Nesse caso, há FHM tipo 1, quando apresenta uma mutação no gene CACNA1A; a FHM tipo 2, presença de mutação no gene ATP1A2; FHM do tipo 3, mutação no gene SCN1A e a FHM outros loci, onde a testagem genética demonstrou ausência de mutação nos genes CACNA1A, ATP1A2 OU SCN1A.(5)

Ao mencionar Migrânea Hemiplégica Esporádica, significa uma enxaqueca com aura que inclui fraqueza motora, contudo não há familiares de primeiro ou segundo grau manifestando a mesma patologia. Nesses casos, geralmente é necessário exames de neuroimagem e outros testes para excluir outras causas, assim uma punção lombar pode ser requesitada para descartar a Síndrome da Cefaleia e déficits neurológicos transitórios como linfocitose do líquido cefalorraquidiano.(5)

A última categoria da migrânea com aura refere-se a Migrânea Retiniana, que são episódios repetidos de distúrbio visual monocular, incluindo cintilações, escotomas ou amaurose, acompanhados a cefaleia do tipo enxaqueca. Para o diagnóstico desse tipo, é preciso preencher os seguintes critérios:(5)

Aura caracterizada ambos os seguintes: (5)

1. Fenômeno visual positivo e/ou negativo, completamente reversível confirmado durante uma crise por um dos ou ambos os seguintes:
2. Exame clínico de campo visual;
3. Desenho do paciente de um defeito de campo monocular
4. Manifestar ao menos dois dos seguintes:
5. Alastrando-se gradativamente ao longo de ≥ 5 minutos;
6. Sintomas durando 5-60 minutos;
7. Associada ou seguida de cefaleia dentro do período de 60 minutos.

Diante a essa patologia e suas múltiplas divisões é fundamental que os pacientes sejam alertados sobre os possíveis fatores desencadeantes das crises, para que esses possam ser identificados e assim poder reduzir a frequência dos episódios de enxaqueca. Há diversos fatores desencadeantes e esses são individualizados, ou seja, cada paciente deve verificar os seus fatores com o auxílio do médico, contudo entre os mais comuns estão o estresse; emoções; horários de sono inconsistentes, como horas excessivas de sono, privação ou sono fora do horário habitual; supressão de refeições ou jejum prolongado, uso regular excessivo de cafeína; ingestão de álcool e alimentos específicos. É essencial destacar que listas de alimentos a serem evitados não deve ser incentivado, visto que apenas os alimentos identificados como desencadeadores de crises devem ser interrompidos. (9)

As condutas terapêuticas voltadas para distúrbio neurológico são medidas que visam eliminar a dor e os sintomas associados durante uma crise, e impedir ou reduzir a sua frequência e melhorar a qualidade do indivíduo. Dessa maneira, o tratamento consiste em medidas não farmacológicas e as medicamentosas. As primeiras estão relacionadas as ações gerais como a modificação de alguns comportamentos como: praticar exercícios regularmente; evitar álcool e cafeína e controlar o estresse. (8) Entre os medicamentos utilizados são divididos em fármacos para tratamentos agudos, que precisam ser ingeridos no inícios dos sintomas para alcançarem sua eficácia máxima,  e fármacos profiláticos, que devem ser usados em pacientes com duas ou mais cefaleias por semana ou naqueles que o tratamento agudo é inadequado.(10)

Os fármacos utilizados no tratamento da enxaqueca aguda são: (11)

Anti-inflamatórios (AINEs e Acetaminofeno) são capazes de inibirem a síntese de prostaglandinas, assim inibem reversivelmente a ciclo-oxigenase (COX) 1 e 2. Os fármacos que inibem a síntese da prostaglandina E2 são eficazes no tratamento de ataques agudos de enxaqueca e aspirina atua como um inibidor irreversível da COX 1 e 2. Assim, dentro dessa classe os seus representantes são: aspirina; naproxeno; ibuprofeno; ácido tolfenâmico; diclofenaco; piroxicam; cetoprofeno e cetorolaco, suas posologias estão dispostas a seguir: (11)

• Aspirina: comprimido PO com dosagens padrão de 325 mg, 500 mg e 400 mg efervescentes; dosagem de tratamento de até 1000 mg;
• Naproxeno: comprimido PO com doses padrão de 220 mg, 275 mg, 500 mg e 550 mg; dosagem de tratamento de 550 a 1100 mg por dia em doses divididas;
• Ibuprofeno: comprimido PO com dosagens padrão de 200 mg, 400 mg, 600 mg e 800 mg; dosagem de tratamento de 200 a 800 mg;
• Ácido tolfenâmico: comprimido PO com dosagem padrão e de tratamento de 200 mg;
• Diclofenaco: comprimido PO com dosagens padrão de 50 mg; dosagem de tratamento de 50 a 100 mg;
• Piroxicam: cápsulas PO com doses padrão de 10 mg, 20 mg; dosagem de tratamento de 40 mg;
• Cetorolaco: Dosagem parenteral com doses padrão de 30 a 60 mg; dose de tratamento de 30 a 60 mg;

Os efeitos adversos dos AINEs geralmente estão associados aos sintomas gastrointestinais, que incluem dispepsia, desconforto abdominal e diarreia. Outros sintomas menos comuns são contusões fáceis; prurido; erupção cutânea; resposta de hipersensibilidade em asmáticos; gastrite; esofagite; sangramento gastrointestinal. Dentre as contraindicações são: hipersensibilidade; pré-operatório; insuficiência renal; pacientes que tomam varfarina; distúrbios erosivos gastrointestinais.(11)

Outra classe de fármaco são os Triptanos, atualmente são sete medicações comercializadas para o tratamento agudo de enxaqueca. Eles incluem sumatriptano, eletriptano, naratriptano, zolmitriptano, rizatriptano, frovatriptano e almotriptano, esses medicamentos são escolhas terapêuticas se outras terapias falharem ou se a enxaqueca for intensa. As administrações desses fármacos estão citadas abaixo:(11)

• Sumatriptano: comprimido PO com dosagens padrão de 100, 50 e 25 mg; também disponível parenteral (embora IV contra-indicado devido ao seu potencial de causar vasoespasmo);
• Eletriptano: comprimido PO com dosagens padrão de 40 e 20 mg; contraindicado em pacientes com insuficiência renal, arritmias e insuficiência cardíaca;
• Naratriptano: comprimido PO com dosagens padrão de 2,5 e 1 mg; tem um grupo sulfa;
• Zolmitriptano: comprimido PO com dosagens padrão de 5 e 2,5 mg; também disponível como wafer e spray nasal; bolacha contém fenilalanina; 
• Rizatriptano: comprimido PO com doses padrão de 10 e 5 mg; também disponível como uma bolacha; bolacha contém fenilalanina;
• Frovatriptano: comprimido PO com uma dose padrão de 2,5 mg;
• Almotriptano: comprimido PO com dosagens padrão de 12,5 e 6,25 mg; tem um grupo sulfa;

Essa categoria possui como os principais efeitos adversos: sensações de aperto no peito, garganta ou mandíbula; peso dos membros; mialgias; fadiga. Por outro lado, os menos comuns são rubor; parestesia; tontura; astenia e nebulosidade mental. Assim, suas contraindicações estão relacionadas com: hipertensão não controlada, devido a associação com o aumento da pressão arterial; síndrome cardíaca isquêmica; síndrome cerebrovascular ou condição vascular periférica; na enxaqueca hemiplégica e em pacientes com insuficiência hepática.(11)

Os Antieméticos são utilizados quando a enxaqueca está associada a náusea ou vômito, sua administração geralmente é combinada com um AINE ou um triptano. Dentre eles, destacam-se metoclopramida e proclorperazina, sendo que a primeira apresenta melhores resultados e menor probabilidade de efeitos colaterais, além das duas existe a prometazina. Assim, segue a posologia:(11)

• Metoclopramida: PO e formulações parentéricas disponíveis; dosagens de tratamento de 10 – 20 mg;
• Proclorperazina: PO, formulações parenteral e retal disponíveis; dosagem de tratamento de 10 mg (PO e parenteral) e 25 mg (retal);
• Clorpromazina: PO e formulações parentéricas disponíveis; dosagem de tratamento de 0,1 mg / kg até 25 mg;

Como possíveis reações diversas destacam-se a probabilidade do prolongamento do intervalo QT e torsades de pointes; podem causar distonia, discinesia tardia e acatisia que coletivamente são conhecidos como sintomas extrapiramidais. Dessa forma, dentre as contraindicações são em casos de hipersensibilidade e reações de sintomas extrapiramidais.(11)

Além dessas medicações que são utilizadas para a conduta terapêutica aguda, existem os fármacos usados para a promoção da profilaxia, que estão disposto a seguir: (11)

Os betabloqueadores como propranolol; timolol; bisoprolol; metoprolol; atenolol e nadolol apresentaram resultados positivos para a prevenção da enxaqueca, contudo os betabloqueadores atividade simpaticomimética intrínseca como acebutolol; alprenolol; oxprenolol e pindolol não são eficazes para essa patologia. A seguir estão presentes as formas de administração:(11)

• Propranolol: formulações disponíveis para liberação imediata e ação prolongada; dose para liberação imediata variando de 80 a 240 mg / dia dividida a cada 6 a 8 horas; dose para liberação prolongada é de 80 a 240 mg / dia;
• Timolol: formulação PO com doses de 20-30 mg / dia;
• Formulação de bisoprolol: PO com doses de 2,5 a 10 mg / dia;
• Metoprolol: formulação PO com doses de 50 a 200 mg / dia duas vezes ao dia;
• Formulação de atenolol: PO com doses de 50 a 200 mg / dia;
• Nadolol: formulação PO com doses de 40 a 240 mg / dia;

Como possíveis complicações ao uso desses fármacos estão presentes: sonolência; fadiga; tontura; ganho de peso; hipotensão sintomática; náusea; vômito; sensação de frio nas extremidades e pele; bradicardia; dispneia; insônia; distúrbios visuais. Suas contraindicações estão relacionadas com asma e doença pulmonar obstrutiva crônica, devido ao potencial dos betabloqueadores de causar broncoespasmo.(11)

Os Antiepiléticos, apresentam como representantes dessa classe o topiramato e valproato, o mecanismo de ação está relacionado ao bloqueio de vários canais como de sódio e cálcio dependentes de voltagem, além de inibir a neurotransmissão excitatória mediada pelo glutamato; facilitar a inibição mediada por GABA-A; inibir a ação da anidrase carbônica e reduzir a secreção de CGRP dos neurônios trigêmeos. Sua posologia está descrita a seguir:(11)

• Formulação de topiramato: PO com doses de 25-200 mg / dia;
• Valproato: formulação PO de liberação prolongada (uma vez ao dia) e retardada (2 doses divididas ao dia) estão disponíveis; doses de 500-1500 mg / dia;

Dentre os efeitos colaterais desses medicamentos é possível destacar: náusea; vômito; tontura; perda de peso; parestesias; taquipneia; palpitações; alterações de humor; disúria; sonolência para o topiramato e para o vaproato dor abdominal; perda de cabelo; tremores; aumento de peso. Diante disso, a contraindicação para o primeiro fármaco está relacionada a hipersensibilidade e para o segundo refere-se a doença hepática e hipersensibilidade.(11)

Outra classe farmacológica utilizada são os bloqueadores de canais de cálcio, seu melhor representante é a flunarizina, porém o verapamil e a cinarizina são outros fármacos dessa categoria. Os possíveis eventos adversos incluem: constipação; tontura; hipotensão; defeitos de condução cardíaca em doses altas; edema; rubor; sonolência. Assim, as contraindicações estão relacionadas a hipersensibilidade; síndrome coronariana aguda; cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica; defeitos estenóticos grave da válvula cardíaca. Portanto, a administração é a seguinte:(11)

• Flunarizina: formulação PO de 5 a 10 mg / dia;
• Verapamil: formulação PO de 120 a 480 mg / dia em 3 doses divididas;

Os Antidepressivos com maior destaque para o tratamento profilático da enxaqueca são: a amitriptilina, antidepressivo tricíclico e a fluoxetina, inibidora seletiva da recaptação de serotonina. Dessa forma, os efeitos adversos dos antidepressivos tricíclicos, incluem: xerostomia; constipação; taquicardia; prolongamento do intervalo QT. Em contrapartida, os efeitos colaterais dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina são: sonolência; tontura; constipação; disfunção sexual. Já as contraindicações são a combinação com inibidores de monoamina oxidase, devido ao risco elevado de síndrome da serotonina. A seguir está descrita a posologia:(11)

• Amitriptilina: formulação PO de 10 a 150 mg / dia
• Fluoxetina: formulação PO de 20 a 40 mg / dia

Outra conduta terapêutica, para a enxaqueca, é a Estimulação Magnética Transcraniana, consiste em um procedimento não invasivo que auxilia no tratamento agido de enxaqueca com aura, com base no princípio de que um único pulso de estimulação magnética transcraniana interrompe a onda de CSD, responsável pela aura, durante uma aura de enxaqueca.(12)

É fundamental que o tratamento seja realizado, pois há uma associação entre enxaqueca e acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI), assim houve a verificação que o diagnóstico de enxaqueca se eleva o risco de AVEI, ao analisar os tipos de enxaqueca constatou-se que a aura aumenta duas vezes mais esse risco, quando comparado com a enxaqueca sem aura.(12) Devido a essa maior predisposição para complicações vasculares, o tratamento precisa ser ainda mais individualizado, pois mulheres que utilizam anticoncepcionais orais combinados, ou seja, que contenham estrógeno e progesterona, devem ser suspensos e indicados os anticoncepcionais isolados, que contém apenas a progesterona, pois além de elevar o índice de AVEI, ainda dificultam o controle. É válido destacar, que esse mesmo cuidado deve ser redirecionado para a reposição hormonal na menopausa para as mulheres que apresentam enxaqueca com aura.(13)

Portanto, é fundamental que o paciente procure um profissional da saúde especializado para que o diagnóstico seja realizado por meio de uma completa anamnese, para que além de classificá-la como migrânea possa diagnosticá-la em suas subdivisões. Assim, quanto mais específico melhor será a conduta terapêutica, pois será mais direcionada a patologia.

REFERÊNCIAS

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