O conceito transtorno é compreendido como qualquer perturbação capaz de alterar a saúde do indivíduo, podendo ser físico, mental ou psicológico, além de poder significar uma a alteração de uma organização, de uma ordem, ou seja, resulta em uma desorganização ou desarranjo. Em contrapartida o termo depressão decorre do latim depressus, que significa abatido ou aterrado, na linguagem corrente tem sido empregado para nomear um estado afetivo normal a tristeza, quanto um sintoma, uma síndrome e uma ou várias doenças. [1]
Dessa forma, constitui o transtorno depressivo maior (depressão) que apresenta como causas fatores genético, eventos vitais e um desequilíbrio entre as funções químicas cerebrais, com destaque ao desarranjo dos sistemas monoaminérgicos – possuem origem em pequenos núcleos no tronco cerebral e mesencéfalo e projetam-se pelo córtex e sistema límbico, são formados por neurônios compostos por norepinefrina, serotonina e dopamina, junto com a acetilcolina, ambos exercem efeitos de integração e modulação sobre atividades corticais e subcorticais, assim estão envolvidos na regulação da atividade psicomotora, apetite, sono e emoções – [3] causada pela redução dos neurotransmissores na fenda sináptica, tal proposição é reforçada pelo mecanismo de ação de alguns antidepressivos, que possuem como objetivo principal a elevação da disponibilidade dessas substâncias químicas, por meio da inibição de suas recaptações, ou pela inibição da enzima responsável por suas degradação. [4]
A depressão é denominada como a patologia da sociedade contemporânea, ou então como o mal do século. [3] Essa doença embora atinja homens e mulheres apresenta um acentuado dimorfismo sexual, sendo que as mulheres manifestam 2 a 3 vezes mais chances de desenvolver esse transtorno do que os homens, além disso, exibem uma maior intensificação da sintomatologia, maior coexistência com outros distúrbios, como metabólicos e do sono e a capacidade de resposta terapêutica também difere entre os sexos. Além disso, outra divergência funcional entre os sexos está relacionada a síntese de serotonina e na densidade do autoreceptor. [5]
Nesse contexto, as mulheres são mais suscetíveis a depressão devido a diversos processos hormonais que ocorrem durante a vida, como ciclos menstruais, gravidez, parto e menopausa. [2] Como esse transtorno depressivo maior está fortemente relacionado ao trauma e ao estresse como fatores de risco, e o sexo é capaz de modular a reposta e o processamento do estresse em vários níveis, é possível através da análise de como os sistemas biológicos masculino e feminino interpretam esse estresse ajuda a entender esse dimorfismo sexual. [5]
Diante disso, o estado de estresse é capaz de ativar sistemas biológicos como eixo hipotálamo – hipófise – adrenal (HPA), sistemas neurobiológicos, sistemas cortiçolímbico e adrenomedular simpático, que se interagem para modular a resposta a esse estímulo. A exposição ao estresse ativa o núcleo paraventricular do hipotálamo (PVN), ocasionando uma cascata biológica de síntese de glicocorticoides, predominantemente o cortisol. Esse hormônio esteroide atravessa a barreira hematoencefálica, atingindo diretamente o cérebro e assim modulando suas funções. [5]
Estruturas cerebrais, como hipotálamo e o sistema límbico apresentam padrões sexualmente dimórficos de ativação e morfologia. Sendo essas juntamente com o tálamo as principais áreas atingidas pelo transtorno depressivo, relacionadas ao humor e a outras funções, como a memória, são as responsáveis pela caracterização da sintomatologia do distúrbio. Dessa maneira, mulheres demonstraram uma maior ativação do eixo HPA em resposta ao estresse menor feedback negativo, como o hipocampo e a amígdala, apresenta uma maior intensificação na ativação em resposta a emoções negativas. [5]
Assim, a amígdala e o hipocampo fazem parte do sistema límbico, um conjunto de estruturas cerebrais associadas a emoções como raiva, prazer, tristeza, medo e excitação sexual. A amígdala é ativada quando há recordações de memórias carregadas de emoção. Já o hipocampo exerce sua função no processamento de memória e lembrança ao longo prazo. Por último, o tálamo é responsável por receber grande parte das informações sensoriais e posteriormente transmiti-las à parte apropriada do córtex cerebral e assim coordena ações de alto nível, como fala, parte motora, pensamento, reações comportamentais e aprendizado. [6]
O transtorno depressivo se classifica como um distúrbio mental e de humor, e apresentam formas diferentes ou se desenvolvem em condições únicas, como: transtorno depressivo maior (depressão), transtorno depressivo persistente (distimia), depressão pósparto, depressão psicótica, transtorno afetivo sazonal, transtorno disfórico pré-menstrual, depressão secundária e depressão bipolar. [7-8]
O transtorno depressivo persistente consiste em um humor deprimido com duração mínima de 2 anos, o indivíduo diagnosticado com esse distúrbio pode apresentar episódios de depressão maior associada, porem com períodos de sintomas menos graves. Em contrapartida, a depressão pós-parto é mais grave que a sintomatologia depressiva e de ansiedade que são relativamente leves e que desamparem com duas semanas após o parto, conhecidos como “babys blues” que pode atingir algumas mulheres. Com relação a depressão pós-parto pode acontecer uma depressão total durante toda a gestação ou somente após o parto, incluem sentimentos de extrema tristeza e ansiedade, assim podendo interferir nas atividades cotidianas de cuidado para si e / ou para o seu bebê. [7- 8]
A depressão psicótica refere-se a um transtorno com ausência de contato com a realidade, ou seja, associado de depressão com alguma forma de psicose, como apresentar crenças falsas perturbadores ou alucinações. Esses sintomas geralmente têm um viés depressivo, como delírios de culpa, pobreza ou doença. Com relação ao transtorno afetivo sazonal é caracterizado pelo surgimento de depressão durante as estações de outono e inverno, e reduzem durante a primavera e o verão, devido à falta de luz solar. Esse tipo de depressão geralmente é associada ao retraimento social, aumento do sono e ganho de peso e retorna previsivelmente a cada ano em distúrbios afetivos sazonais. [7-8]
Ao mencionar o transtorno disfórico pré-menstrual associa a sintomas depressivos que ocorrem 1 semana antes da menstruação e desaparecem após essa. Já as depressões secundárias são descritas por síndromes depressivas associadas ou originas por doenças medico-sistêmicas e/ou por medicamentos. E por fim, a depressão bipolar faz presente na maioria dos pacientes diagnosticados com transtorno bipolar, seja no início da doença ou no seu decorrer, manifestando-se com episódios de humor extremamente baixo que atendem aos critérios da depressão maior. [7-8]
Diagnóstico
O transtorno depressivo maior apresenta diagnóstico essencialmente clínico, feito por um médico após a realização completa de uma anamnese. Dessa forma, existe alguns critérios diagnósticos, sendo esses: [9]
A. Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiverem presentes durante o mesmo período mínimo de duas semanas e representarem uma mudança em relação ao funcionamento anterior, manifestando obrigatoriamente o (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer: [9]
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo, como a sensação de vazia ou por observação realizada por outras pessoas, como aparência de choro;
2. Significativa diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, em quase todos os dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas;
3. Há uma perda ou ganho significativo de peso mesmo na ausência de dieta, é necessário que tenha uma modificação de mais de 5% do peso corporal em um mês, ou aumento ou redução do apetite diariamente;
4. Insônia ou hipersonia diariamente;
5. Relato observado por outras pessoas de agitação ou retardo psicomotor diariamente;
6. Fadiga ou redução de energia quase todos os dias;
7. Presença de sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada, que podem ser delírios, quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente);
8. Relato subjetivo ou por observação de outras pessoas da redução da capacidade para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias;
9. Presença recorrente de pensamentos de morte, não somente medo de morrer, ideação suicida com ou sem plano específico.
B. Os sintomas causam significativamente um sofrimento ou prejuízo no funcionamento da vida do indivíduo, como social, profissional ou em outras áreas importantes. Em indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mais exige um esforço acentuadamente aumentado;
C. Episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica;
D. Ocorrência de episódio depressivo maior já não é mais explicado por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico não específico;
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Os sintomas dos critérios para transtorno depressivo maior devem estar presentes na maioria dos dias para serem considerados, com exceção de alteração do peso e ideação suicida. É importante destacar que a tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode transparecer por meio da anamnése ou inferida pela expressão facial e por atitudes. [9]
Dentre os principais diagnósticos diferenciais a tristeza se destaca por ser erroneamente diagnosticada como depressão maior, porém é um sentimento que por um determinado período, que não ultrapasse a duração estabelecida e não satisfazem os critérios para depressão maior, é inerente à experiência humana, ou seja, é um episódio provisório. Além disso, deve-se investigar se a origem do transtorno de humor não se refere a uma outra condição médica específica como hipotireoidismo, esclerose múltipla ou AVC, caso seja confirmado como uma consequência fisiológica direta de uma outra condição médica, não é considerado transtorno depressivo maior. [9]
Desse modo, para auxílio do diagnóstico é possível aplicar o teste de depressão, através da realização de um exame físico acompanhado de perguntas relacionadas ao sentimento, aos hábitos de sono e outros sintomas. Assim, o médico ainda pode solicitar exames complementares como hemograma e dosagens hormonais, para a investigação de um problema físico como anemia ou doença da tireoide para excluir a possibilidade de um transtorno provocado por outra condição médica. [10]
Após diagnóstico confirmado de depressão é essencial que inicie o tratamento com profissionais capacitados que atenderão as necessidades individuais do paciente, visto que, cada indivíduo requer um tratamento único e específico que deve ser estabelecido entre ele e o profissional da saúde. Dentre os tratamentos disponíveis estão presentes, os antidepressivos orais, estimulação magnética transcraniana repetitiva, ambos com acompanhamento psicológico. Existem diversos antidepressivos orais para o tratamento de depressão, podendo ser incluídos de acordo com sua classificação. Dentre eles destacam- se: [11]
Os inibidores seletivos de receptação de serotonina: são fármacos de escolha inicial por gerarem menos efeitos colaterais irritantes e por serem menos propensos a causarem problemas quando administrados em altas doses terapêuticas se comparado a outras classes de antidepressivos. Os fármacos dessa classe são fluoxetina (Prozac), paroxetina (Paxil, Pexeve), sertralina (Zoloft), citalopram (Celexa) e escitalopram (Lexapro). [11]
Os inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina apresentam como representantes dessa classe a duloxetina (Cymbalta), venlafaxina (Effexor XR), desvenlafaxina (Pristiq, Khedzla) e levomilcacipran (Fetzima). [11]
Ainda existem os antidepressivos atípicos, por não se enquadrarem exatamente em nenhuma das outras categorias, sendo esses a trazodona, mirtazapina (Remeron), vortioxetina (Trintellix), vilazodona (Viibryd) e bupropiona (Wellbutrin, Aplezin, Forfivo XL), sendo esse último fármaco um dos poucos antidepressivos que geralmente não está associado a efeitos colaterais sexuais. [11]
Com relação aos antidepressivos tricíclicos são menos prescritos por causarem mais efeitos colaterais, assim são indicados caso já tenha sido utilizado outros antidepressivos e não tenha surgido o efeito de melhora almejado. [11]
Em contrapartida os inibidores da monoamina oxidase, são utilizados também quando outras drogas já foram aderidas ao tratamento e não surtiram efeito, devido a possiblidade de causarem grandes efeitos colaterais graves. Dentro dessa classe, destacam-se tranylcypromine (Parnate), phenelzine (Nardil) e isocarboxazide (Marplan). Para a utilização desses fármacos é necessário uma dieta rigorosa, pois a interação com alguns alimentos como certos queijos, picles e vinhos e a interação medicamentosa com pílulas anticoncepcionais e descongestionantes podem ser perigoso. Assim, a selegilina (Emsam) que também é representante dessa classe em sua forma farmacêutica em adesivo é capaz de provocar uma redução nesses efeitos colaterais. [11]
Outros medicamentos também podem ser recomendados pelo médico, como a combinação de antidepressivos ou o acréscimo de outro fármaco que associado a um antidepressivo possa surtir um melhor efeito. [11]
Para melhor resultado e adaptação aos antidepressivos é possível aplicação de algumas dicas como as descritas a seguir: [11]
É fundamental que a pessoa seja paciente, após administração do fármaco selecionado é possível que se observe os primeiros sinais de melhoras após algumas semanas, contudo para que se tenha o efeito máximo é necessário de seis ou mais semanas. É plausível de destaque que a dose de início pode ser a máxima ou não, caso não seja talvez seja fundamental aumentar de forma progressiva ou associar a outros medicamentos. [11]
Dentre esses outros medicamentos há um destaque para a suplementação com vitamina D, pois em áreas cerebrais acometidas pela depressão como o córtex pré-frontal e hipotálamo foram encontrados receptores para a vitamina D, assim, essa vitamina é considerada como um neuroesteróide. O calcitriol aumenta a expressão de genes responsáveis pela codificação de tirosina hidroxilase, que é um precursor da dopamina e da noradrenalina, além disso é capaz de fornecer proteção considerável conta os efeitos de redução de neurotransmissores (dopamina e serotonina) em doses neurotoxicas de metanfetamina. [12]
É fundamental que esses fármacos sejam ingeridos de forma constante e na dose estipulada pelo médico. Caso o paciente não esteja percebendo melhoras ou que surjam efeitos colaterais é indispensável um diálogo com o médico para possíveis alterações. Além disso, é importante que se preste atenção se os efeitos colaterais melhoraram ou não, visto que alguns antidepressivos apresentam efeitos adversos que melhoram com o tempo, como os sintomas de boca seca, náusea, fezes moles, cefaleias e insônia que são comuns ao tratamento com antidepressivos inibidores seletivos de receptação de serotonina. [11]
Por outro lado, existe tratamento com medicamentos que os efeitos adversos não desaparecem mesmo após quatro semanas, ou não apresentam as melhoras desejas. Dessa forma, é necessário que o profissional juntamente com o paciente reveja outra opção de fármaco, ou o reajuste da dose, ou a associação de outros remédios. [11]
Para tratamento para o transtorno depressivo maior é recomendado que haja uma equipe multiprofissional, como a associação dos fármacos prescritos pelo médico e a psicoterapia exercida pelos profissionais especializados em psicologia. A combinação dos antidepressivos com a terapia de fala surte mais efeito do que apenas a ingestão do medicamento. Esse acompanhamento psicológico auxilia na redução de reincidência da depressão quando o paciente se sentir um pouco melhor. [11]
Nesse sentido, é essencial que não haja a interrupção do fármaco escolhido sem ordem médica, devido aos sintomas que esses antidepressivos podem causar de abstinência caso sejam interrompidos de forma abrupta, por isso a necessidade da redução das doses de forma progressiva. Outro fator importante é evitar o uso de álcool e drogas recreativas, pois inicialmente podem parecer benéficos ao tratamento, contudo ao longo prazo geralmente pioram e dificultam o tratamento. Assim, caso haja algum problema com uso dessas substâncias é importante relatar ao profissional, seja o médico ou psicólogo. [11]
Outra forma disponível para o tratamento do transtorno de depressão maior é a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) que é capaz de atuar no córtex de maneira excitatória (> 1 Hz), reativando regiões de pouca atividade, ou de forma inibitória (< 1 Hz), atuando de forma redutora em regiões muito ativas. Devido ao fato da depressão ser uma doença no qual os dois hemisférios cerebrais estão em desarranjo, em que o lado direito fica mais excitatório, enquanto o esquerdo fica mais inibido. [13-14]
A EMTr é descrita como uma técnica de neuromudalação, em que a neuroestimulação é capaz de induzir a formação de um campo elétrico no tecido neural. Esta, provoca uma despolarização dos neurônios, ou seja, ocorre uma inversão das cargas iônicas na estrutura celular, e assim, coordenando a excitabilidade cortical. Essa despolarização origina mudanças dos parâmetros de atividade elétrica. Dessa forma, pode ocorrer a emissão de neurotransmissores e efeitos em outras estruturas neurais, como nas células da glia. [14]
A primeira aplicação terapêutica no tratamento para a depressão foi realizada por George et al. Em uma sessão de pulsos a 20 Hz de frequência, com o objetivo de excitar o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e aumentar a estabilidade do hemisfério esquerdo. [13]
A EMTr diverge em seus resultados de acordo com o tratamento, pois se a estimulação é combinada a fármacos, é essencial adequar a frequência, o número de sessões e a intensidade dos pulsos, caso o paciente seja resistente ao tratamento com medicamentos o benefício com essa modalidade de tratamento irá depender da frequência dos impulsos magnéticos e da quantidade de sessões. Outro fator importante é o posicionamento da bobina para poder direcionar os impulsos para a região desejada. [13]
Essa conduta terapêutica funciona através de uma sessão típica com duração média de 30 a 60 minutos e não requer anestesia. Durante o procedimento uma bobina eletromagnética é fixada contra a testa perto de uma área cerebral específica, com foco para as envolvidas na regulação do humor. Posteriormente, os pulsos eletromagnéticos curtos são administrados através da bobina, esses passam sem dificuldade pelo crânio e geram pequenas correntes elétricas capazes de estimular as células nervosas na região do cérebro. [15]
Como esses pulsos não conseguem alcançar mais de duas polegadas no cérebro, é possível ter o controle das áreas que serão atingidas e das que não serão. O campo magnético do aparelho apresenta uma força semelhante à da ressonância magnética (MRI). [15]
Portanto, é válido reforçar que dentre as diversas modalidades de tratamento, sejam elas medicamentosas ou por estimulação magnética transcraniana é fundamental a presença de um profissional de saúde capacitado, para escolher juntamente com o paciente qual é a opção com maiores benefícios individuais.
REFERÊNCIAS
1. Larissa de Paula Ferreira. O TRANSTORNO MENTAL DEPRESSIVO COMO FATOR DE RISCO E EXECUÇÃO DO AUTOCÍDIO. Interdisciplinary Scientific Journal. Rio de Janeiro, p. 5-14. maio 2019. Disponível em:<http://revista.srvroot.com/linkscienceplace/index.php/linkscienceplace/article/view/688/396>. Acesso em: 28 jan. 2020.
2. GOMES, Adelmo Senra; SILVA, Geovanna Vicente da; ARANZATE, Rafaela Rocha. A EVOLUÇÃO DO ESTRESSE E A FASE DE QUASE-EXAUSTÃO COMO FATOR DESENCADEADOR DA DEPRESSÃO. Revista Dissertar, Rio de Janeiro, v. 1, n. 30, p.131-152, 18 nov. 2019. Disponível em: <http://revistadissertar.adesa.com.br/index.php/revistadissertar/article/view/236>. . Acesso em: 28 jan. 2020.
3. LAFER, Beny; VALLADA FILHO, Homero Pinto. Genética e fisiopatologia dos transtornos depressivos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 21, supl. 1, p. 12- 17, May 1999 . Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44461999000500004&lng=en&nrm=iso Acesso em: 28 Jan. 2020. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44461999000500004
4. VISMARI, Luciana; ALVES, Glaucie Jussilane; PALERMO-NETO, João. Depressão, antidepressivos e sistema imune: um novo olhar sobre um velho problema. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo , v. 35, n. 5, p. 196-204, 2008 . Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832008000500004&lng=en&nrm=iso. Acessado em: 28 Jan. 2020. http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832008000500004
5. BRIVIO, Elena; LOPEZ, Juan Pablo; CHEN, Alon. Diferenças sexuais: assinaturas transcricionais da exposição ao estresse em cérebros masculinos e femininos. Genes Brain And Behavior, Bethesda, v. 19, p.1-42, 22 jan. 2020. Disponível em: <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/gbb.12643> . Acesso em: 28 jan. 2020.
6. HARVARD HEALTH PUBLISHING (Estados Unidos). O que causa depressão?: : Início da depressão mais complexo que um desequilíbrio químico do cérebro. Harvard Health Publishing, Boston, jun. 2019. Disponível em: <https://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/what-causes-depression>. Acesso em: 28 jan. 2020.
7. ESTADOS UNIDOS. THE NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH. . Depressão: Visão geral. Disponível em: . Acesso em: 28 jan. 2020. 8. ENCICLOPÉDIA MÉDICA (Estados Unidos). Depressão. Disponível em: <https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml#part_145399 . Acesso em: 28 jan. 2020.
8. ENCICLOPÉDIA MÉDICA (Estados Unidos). Depressão. Disponível em: <https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003213.htm>. Acesso em: 28 jan. 2020.
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