Epilepsia

Dentre os distúrbios neurológicos de maior frequência e consequentemente busca por um médico, sobretudo neurologista, é denominado epilepsia. Nesse contexto, há duas definições: uma conceitual e outra operacional, a primeira consiste em um distúrbio cerebral caracterizado pela predisposição persistente do cérebro para gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais. Assim, uma única crise epiléptica é suficiente para o diagnóstico de epilepsia com a condição que seja demonstrada uma predisposição à sua recorrência, como alterações epileptiformes no eletroencefalograma (EEG) ou lesão em analises dos exames de neuroimagem.(1)

Com relação a definição operacional é um estado caracterizada por crises epilépticas recorrentes, duas ou mais, não provocadas por qualquer causa imediata. É importante ressaltar que crises múltiplas com um período menor que 24 horas são consideradas um evento único, como acontece no estado de mal epiléptico. Além da definição do conceito de epilepsia, há outros termos que precisam ser compreendidos, sendo: crise epiléptica; síndrome epiléptica e estado de mal epiléptico.(1)

A crise epilética é definida como a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas provindos de uma atividade neuronal, anormal, síncrona ou excessiva no cérebro. Esses sinais ou sintomas enquadram-se fenômenos anormais súbitos e transitórios, como alterações da consciência; eventos motores, sensitivos/sensoriais; autonômicos ou psíquicos involuntários que são percebidos pelo paciente ou por um observador.(2)

Referente a síndrome epiléptica, essa é classificada como um distúrbio epiléptico descrito pela presença de sinais e sintomas complexos que definem uma circunstância epiléptica única. Esses sintomas e sinais podem ser clínicos, como: história; idade de início dos eventos; tipos de crises e modo de surgimento destas; natureza progressiva ou não; achados neurológicos e neuropsicológicos; ou podem ser por meio dos exames complementares como EEG, estudos de neuroimagem, mecanismos fisiopatológicos e bases genéticas. Outro conceito importante é o estado de mal epiléptico que consiste na ocorrência de crises clínicas contínuas e/ou atividade eletrográfica crítica ou recorrentes sem recuperação entre elas, ou seja, sem um período de tempo como intervalo entre uma crise e outra, por um tempo igual ou superior a 5 minutos.(1)

 A incidência desse distúrbio neurológico é altamente diversificada, pois varia de acordo com idade, sexo, raça, tipo de síndrome epiléptica e condição socioeconômica. Relacionado a faixa etária a prevalência é maior em dois períodos ao longo da vida, o primeiro inclui crianças e jovens com faixa etária até 20 anos de idade, e o segundo período enquadram-se os idosos a partir dos 65 anos. Referente ao sexo, os homens são mais atingindo com uma frequência de 1,1 a 1,5 maior que as mulheres.(3,4)

A etiologia fundamenta-se em três aspectos: genético; estrutural/metabólico e idiopática (causa desconhecida). A epilepsia de origem genética, representa um resultado direto de um defeito genético conhecido ou presumido no qual as crises são o sintoma fundamental do distúrbio. O segundo aspecto que manifesta como causas estruturais/ metabólicas, inclui condições estruturais, metabólicas ou doenças a associadas ao risco aumentado de desenvolver epilepsia. Com relação as lesões estruturais essas incluem: lesões adquiridas como as lesões vasculares, traumáticas e infecciosas. E por fim, etiologia por causa desconhecida, que significa que a natureza da causa subjacente é ainda desconhecida, assim pode ser que o fator causal seja fundamentalmente um defeito genético ou que a epilepsia seja consequência de um distúrbio ou um estado isolado ainda não reconhecido.(5)

Nesse contexto, ainda atualmente, apesar de todos os avanços a zona epileptogênica, região cortical que produz as crises epilépticas, cuja remoção cirúrgica tornará o paciente livre de crises, não pode ser visualizada diretamente, porém presumida a partir da combinação de outras cinco zonas corticais: zona sintomatogênica, responsável pelos sintomas de aura ou crise; a zona de déficit funcional, que está relacionado aos déficits neurológicos ou neuropsicológicos interictais (mensurados pelo exame neuropsicológico e pelos estudos de neuroimagem funcional); zona irritativa é responsável pela geração de descargas epileptiformes interictais e que pode ser estimada mediante EEG interictal; zona de início ictal, responsável pela descarga inicial que pode ser avaliada pelos registros de EEG de superfície e tomografia por emissão de fóton único (SPECT) ictais; e por fim, a lesão epileptogênica, que consiste na anormalidade estrutural responsável pela geração das crises visualizadas na ressonância magnética (RNM).(2,6)

Referente aos aspectos fisiopatológicos as alterações da atividade neuronal nas crises epilépticas são caracterizadas pela hiperexcitabilidade das células nervosas, mediada sobretudo pelos neurotransmissores glutamato e ácido γ-aminobutírico (GABA), os principais mediadores excitatórios e inibitórios, respectivamente, do Sistema Nervoso Central (SNC). Dessa forma, os disparos repetitivos, combinados à progressiva redução da inibição adjacente, provocando à sincronização neuronal em determinada área do encéfalo, podendo se limitar a esse foco ou se alastrar e, eventualmente, afetar ambos os hemisférios cerebrais, ou seja, ocorre uma generalização da crise.(3)

Sabe-se atualmente da importância do receptor pós-sináptico de glutamato do tipo NMDA (N-metil-D-aspartato), que produz sobre focos epilépticos alterações paroxísticas despolarizantes, capazes de gerar descargas epilépticas na epileptogênese. Recentemente, os receptores de glutamato do tipo AMPA (α-amino-3-hidroxi-5-metil-isoxazol) foram identificados como alvo para supressão de crises epilépticas, devido a sua habilidade em modular a transmissão glutamatérgica.(7)

A investigação diagnóstica tem fundamentalmente 3 objetivos: determinar se o paciente tem epilepsia; classificar o tipo de epilepsia e identificar, se possível, a síndrome epiléptica; e definir a causa básica específica. Esse diagnóstico, na maioria dos casos, é feito clinicamente por meio de uma obtenção de uma história detalhada e de um exame físico geral, com foco nas áreas neurológica e psiquiátrica. É fundamental que haja uma testemunha, para que essa descreve com detalhes as crises.(1,4,8)

A existência de aura bem como as condições que possam ter precipitado a crise devem ser registradas, outros aspectos que devem ser abordados durante a anamnese consistem em: idade de início; frequência de ocorrência e intervalos mais curtos e mais longos entre as crises devem ser descritos; existência de eventos pré e perinatais; crises no período neonatal; crises febris; qualquer crise não provocada e história de epilepsia na família; trauma craniano; infecção ou intoxicações prévias também devem ser investigados.(8)

Com relação ao diagnóstico complementar como a epilepsia é fundamentalmente um distúrbio fisiológico da função cerebral, a EEG é o exame laboratorial mais importante para avaliar pacientes com crises epilépticas. Esse exame auxilia a estabelecer o diagnóstico de epilepsia e caracterizar as síndromes epilépticas específicas, além que as anormalidades encontradas no EEG também podem contribuir na orientação do tratamento e definir o prognóstico. Dessa forma, as descargas epileptiformes (espículas e ondas agudas) estão diretamente relacionadas com a suscetibilidade às crises epilépticas e podem ser detectadas no primeiro EEG de metade dos pacientes. É válido ressaltar que EEG sem alterações não exclui o diagnóstico de epilepsia.(4,8)

Outros exames de imagem utilizados são a RM do encéfalo e tomografia computadorizada (TC) de crânio. Esses exames devem ser solicitados quando há hipótese diagnóstica de causas estruturais, como: lesões cerebrais, como tumores, malformações vasculares ou esclerose hipocampal, que estão presentes na maioria dos pacientes com epilepsia focal. Assim, quando é feito um diagnóstico de uma causa estrutural tem implicações terapêuticas as quais podem embasar a indicação de tratamento cirúrgico da epilepsia, e prognósticas, definindo de forma precoce uma refratariedade ao tratamento medicamentoso.(8)

As crises epilépticas podem ser classificadas de acordo um eixo topográfico, em crise focais ou parciais e em crises generalizadas. As cries focais ou parciais são aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla, consiste no tipo mais comum. Essas podem ser subdivididas em: parciais simples, aquelas que o estado de consciência permanece preservado; e as parciais complexas quando há alteração, desde o início, do estado de consciência.(1,2)

Já as crises generalizadas são aquelas cuja semiologia inicial indica o comprometimento dos dois hemisférios cerebrais pelas descargas, nesse caso a consciência é sempre comprometida, exceto nas crises mioclônicas, pois são eventos epilépticos generalizados breves, com duração de 1 segundo. Essas crises generalizadas podem ser subdivididas em: crises tônico-clônicas (crises de “grande mal”); as ausências (antigamente denominadas como crises de “pequeno mal”); as mioclônicas e os espasmos infantis.(1)

As crises tônico-clônicas generalizadas (convulsões), consiste em duas fases bem definidas: fase tônica e a fase clônica. Na fase inicial, tônica, o paciente estende os membros superiores e inferiores, permanecendo os braços aduzidos e cruzados em frente ao corpo. Ocasionalmente, pode ser analisado uma fase em que há flexão no nível dos cotovelos, ainda nesta fase, outro sinal de importância lateralizatória é a presença do sinal do quatro, no qual o cotovelo contralateral ao hemisfério que originou a crise se estende e o cotovelo ipsilateral se flete sobre o peito, produzindo uma postura de membros superiores que se assemelha ao número 4. (2)

Em seguida, há contração clônica dos quatros membros, usualmente associados a fenômenos autonômicos como: apneia; liberação esfincteriana; sialorreia e mordedura da língua, aproximadamente durante 1 minuto. Durante a fase de contração tônica, o ar pode ser expulso através da glote fechada, o que resulta no denominado grito epiléptico. Posteriormente, o período pós-crítico é descrito por confusão mental e sonolência.(1)

Referente as crises de ausência são descritas como lapsos transitórios de consciência, que se acompanham de uma postura estática e da interrupção de qualquer atividade que o paciente estava realizando. Essas crises, apresentam início e fim de forma abrupta e ocorrem sem um período premonitório ou pós-ictal. Além disso, ocorrem abalos mioclônicos discretos dos músculos das pálpebras ou da face, redução variável do tônus muscular e automatismo podem acompanhar as crises mais prolongadas. Quando o início e o término da crise são menos nítidos, ou quando também ocorrem componentes tônicos e autonômicos, utiliza-se o termo crise de ausência atípica.(4)

Esse tipo de crise ausência atípica são encontradas geralmente nas crianças com epilepsia e atraso do desenvolvimento, ou nas encefalopatias epilépticas como a síndrome de Lennox-Gastaut. As crises de ausência duram em média de 10 a 30 segundos, após o período pós-crítico não há presença de confusão e podem ocorrer, em geral, várias vezes ao dia, sendo desencadeadas facilmente por hiperventilação.(1,4)

As crises miocloniais são contrações musculares súbitas, breves, que se assemelham a choques. Podem atingir a musculatura facial, o tronco, uma extremidade, um músculo ou um grupo muscular e podem ser generalizadas, ocorrendo de forma isolada ou repetida, sendo precipitadas por privação de sono, despertar ou adormecer. Esse tipo de crise faz com que o paciente arremesse objetos que estejam segurando, como geralmente ocorre ao despertar, em geral são objetos de higiene pessoal, como escova de dente, ou então no desjejum, as xícaras e copos.(1)

Correlacionado com os espasmos infantis, denominados também como espasmos epilépticos são descritos por contração tônica rápida, com duração de 1 a 15 segundos, da musculatura do pescoço, tronco e membros, podendo assumir caráter em flexão ou em extensão. Esse tipo de crise frequentemente está associado ao despertar e durante a sonolência, ainda são mais comuns em lactentes, sendo geralmente acompanhados de choro, e quando não presenciados por um médico, podem ser confundidos com cólicas, assim pode retardar a terapêutica adequada, comprometendo o diagnóstico. Os espasmos infantis são geralmente associados ao padrão eletroencefalográfico de hipsarritmia e a retardo mental, configurando a síndrome de West.(1)

Além da classificação das crises epilépticas as síndromes epiléticas também são classificadas de acordo com sua localização em: epilepsia focal benigna da infância; epilepsia do lobo frontal; crises epilépticas pós-traumáticas e epilepsia parcial contínua.

A epilepsia focal também denominada como epilepsia rolândica benigna, ocorrem nas crianças e, dentre elas, a mais frequente é a síndrome associada a descargas centromediotemporais no EEG. Esse tipo manifesta seu início entre a faixa etária de 4 e 13 anos e as crianças são normais relacionados aos outros aspectos, a maioria das crianças apresentam crises a noite, e como o sono facilita a generalização secundária, de forma que os responsáveis referem apenas crises do tipo tônico-clônicas generalizadas e as manifestações focais são despercebidas. (4)

Contudo, as crises que acontecem durante o dia não perceptivelmente focais, apresentando: contrações faciais unilaterais; interrupção da fala; sialorreia; e parestesias da língua, lábios, áreas internas dos maxilares e face. Geralmente, durante essas crises o nível de consciência é preservado. Diante disso, a anormalidade revelada entre as crises é típica e constitui em ondas agudas difásicas ou trifásicas estereotipadas nas regiões centromediotemporais (rolândicas). Assim, as descargas podem ser unilaterais ou bilaterais e tornam-se mais abundante durando o sono, quando são unilaterais, e oscilam de lados no EEG obtidos repetidamente. Além disso, o prognóstico normalmente é bom, visto que as crises desaparecem entre o meio e o fim da adolescência.(4)

A epilepsia do lobo temporal consiste no tipo mais comum de epilepsia em adultos, em sua maioria a região epileptogênica localiza-se nas estruturas mensais do lobo temporal, sobretudo hipocampo, aígdala e giro para-hipocampal. Geralmente as crises epilépticas desse tipo manifestam seu início no final da infância ou na adolescência, ainda é comum apresentar história de crises febris. Nesse caso, a maioria dos pacientes têm crises parciais complexas, das quais podem generalizar-se, ainda há presença de auras e sensações viscerais são comuns. Além do mais, outros comportamentos típicos são: postura imóvel; perda da consciência, de forma gradual em alguns casos; automatismos oroalimentares, incluindo a mordedura dos lábios. Após o período de crise é comum a confusão mental, e o EEG evidencia alentecimento temporal focal e ondas agudas ou descargas epileptiformes na região temporal anterior.(4)

Epilepsia do lobo frontal possui alguns padrões específicos de alguns tipos do lobo frontal depende da localização específica da qual se originam as descargas epilépticas e das vias atingidas subsequentemente durante a propagação. Contudo, apesar dessa diversidade as seguintes anomalias quando presentes simultaneamente sugerem epilepsia do lobo frontal: crises epilépticas breves, que iniciam a terminam repentinamente com pouco ou nenhum intervalo pós-ictal; tendência das crises ocorrem a noite; manifestações motoras marcantes, como arremessos ou oscilações assincrônicas dos braços e das pernas, movimentos em pedalar das pernas; contrações pélvicas; vocalizações altas. Referente ao registro do EEG de superfície as anormalidades são mínimas.(4)

O risco de desenvolver epilepsia pós-traumática está diretamente relacionado com a gravidade da lesão e também se correlaciona com o volume de massa encefálica perdida, conforme avaliado pela TC. Dessa maneira, os traumatismos cranianos são classificados como graves, quando provocam contusão cerebral; hematoma intracerebral ou intracraniano; perda da consciência ou amnésia por um período maior que 24 horas ou que acarretem déficits neurológicos persistentes (afasia, hemiparesia ou demência). Já os traumatismos cranianos considerados leves consistem em perda da consciência por um curto período de tempo; ausência de fratura craniana e sem déficit neurológico focal, contusão ou hematoma.(4)

A maioria dos pacientes desenvolvem crises epilépticas com o primeiro episódio no primeiro ano após o traumatismo craniano. Essas crises são classificadas como imediatas, quando ocorrerem na primeira ou segunda semana depois do traumatismo; ou são tardias, sendo que apenas as tardias recidivantes, ocorrem após a recuperação, são consideradas epilepsia pós-traumáticas.(4)

Com relação a epilepsia parcial contínua (EPC) descreve crises motoras interruptas que afetam parte ou todo um lado do coro. Nos casos típicos, essas crises são manifestadas por abalos mioclônicos ou clônicos repetidos, que podem continuar focais ou regionais ou avançar de um grupo muscular para outro, om oscilações da extensão do acometimento motor em variações intermináveis. Nos adultos a EPC ocorre em diversas situações, inclusive doenças encefálicas inflamatórias subagudas ou crônicas, ou acidentes vasculares encefálicos agudos, metástases e encefalopatias metabólicas. A forma mais característica da EPC afeta crianças, denominada síndrome de Rasmussen, geralmente apresenta início antes dos 10 anos.(4)

A epilepsia reflexa consiste em uma circunstância na qual todas as crises são desencadeadas por um estímulo específico, e em sua maioria apresenta crises refratárias ao tratamento. É considerada uma epilepsia pré-central e caracterizada por crises provocadas por estímulos cutâneos ou por movimentos de uma parte do corpo, são manifestadas por posturas tônicas, frequentemente assimétricas, e por abalos clônicos. Sua etiologia está associada à hiperexcitabilidade do córtex rolândico sensitivo-motor.(2,9)

Após a exclusão dos principais fatores desencadeantes de crises epilépticas, é fundamental distinguir uma crise epiléptica de outros distúrbios paroxísticos da consciência que se enquadram como diagnósticos diferenciais da epilepsia, como: síncope vasovagal ou cardiogênica; transtornos psiquiátricos; distúrbios do sono, como narcolepsia ou movimento periódico dos membros durante o sono; migrânea; amnésia global transitória.(10)

A conduta terapêutica da epilepsia consiste em atingir três objetivos: erradicar as crises epilépticas ou reduzir sua frequência ao máximo possível; evitar efeitos adversos associados ao tratamento crônico e a auxiliar o paciente a manter ou facilitar as adaptações psicossocial e vocacional normais. Assim, a conduta terapêutica farmacológica utiliza-se os medicamentos anticonvulsivantes que atuam por meio de um ou vários dos seguintes mecanismos: bloqueio dos canais de sódio; aumento da inibição gaérgica; bloqueio de canais de cálcio ou ligação à proteína SV2A da vesícula sináptica.(4,8)

A preferência de um fármaco antiepiléptico é feira de acordo com o tipo de crise; eficácia e efeitos adversos e sempre que possível deve ser utilizado em monoterapia. A razão dessa conduta é que não há superioridade da adição da segunda droga quando a primeira não proporciona controle das crises, além do que com a monoterapia é possível evitar a interação medicamentosa. Como primeira opção terapêutica, deve-se dar preferências às drogas antiepilépticas tradicionais como: carbamazepina; fenitoína; valproato e fenobarbital. Outras drogas menos usadas são a etossuximida e os benzodiazepínicos, como Diazepam; clonazepam; nitrazepam e clobazam.(1)

Relacionadas as crises focais (parciais) o tratamento deve preferencialmente com carbamazepina, na dose de aproximadamente de 600 a 800 mg/dia para adultos e 10 a 20 mg/kg/ dia para as crianças, e a fenitoína na posologia de 300 mg/dia para adultos e 5 a 7 mg/kg/dia para crianças, essa última apresenta consideráveis dificuldades farmacocinéticas e variações individuais no padrão do metabolismo, o que torna um obstáculo para seu manuseio na prática diária.(1)

A conduta farmacológica para as crises generalizada primárias apresenta como droga de primeira escolha o valproato. É utilizado na posologia de 500 a 1.500 mg/dia para adultos e 10 a 60 mg/kg/dia para as crianças, sendo contraindicado na faixa etária menor que 10 anos.  Referente as crises de ausência a etossuximida, na posologia de 750 mg/dia para adultos e 10 a 20 mg/kg/dia para as crianças, sendo contraindicado para menores que 3 anos.(1)

Nos últimos anos foram introduzidos no Brasil seis fármacos antiepilépticos: vigabatrina; lamotrigina; topiramato; gabapentina; pregabalina e oxcarbazepina (derivado da carbamazepina que apresenta um perfil farmacocinético mais favorável que da droga original). A lamotrigina e o topiramato são fármacos considerado de amplo espectro, assim representando uma alternativa adequada para tratamento de pacientes com crises focais e crises generalizadas que manifestam efeitos adversos intoleráveis com os medicamentos tradicionais.(1)

Além da conduta terapêutica farmacológica, há alternativas terapêuticas como: regularização dos hábitos do sono e evitar os estímulos desencadeantes nas epilepsias reflexas. A dieta cetogênica, uma dieta rica em gorduras e pobre em carboidratos e proteínas, na proporção de 4:1, ou a dieta Atkins modificada representam formas terapêuticas para o tratamento de epilepsias graves refratárias.(1)

Nesse contexto, há epilepsia refratária que é definida pela impossibilidade do controle de crises após a utilização de dois fármacos antiepilépticos escolhidos adequadamente e bem tolerados em monoterapia ou em associação.(1)

Quando a epilepsia se mostrar refratária ao tratamento clínico, deve-se considerar a o tratamento cirúrgico. Assim, algumas síndromes epilépticas refratárias apresentam bom prognóstico cirúrgico, como a epilepsia do lobo temporal. Procedimentos cirúrgicos paliativos envolvem a calosotomia que pode ser útil em pacientes com sies de queda, como as verificadas em epilepsias generalizadas sintomáticas e a transecção subpial múltipla, que visa à desconexão da área epileptogênica situada sobre o córtex eloquente. Em pacientes com epilepsia refratária, podem ainda ser utilizados o estimulador do nervo vago e outros procedimentos de estimulação cerebral. (1)

Outra alternativa de tratamento não medicamentoso consiste na estimulação magnética transcraniana (EMT). Estudos mostraram que esse método em baixa frequência pode reduzir as frequências das crises epilépticas, sobretudo em pacientes com crises parciais resistentes às drogas, além disso há uma melhora no EEG, com redução do número de paroxismos epileptiformes. Com relação as vantagens desse método destacam-se: procedimento não invasivo; indolor e ausência dos efeitos colaterais que os fármacos antiepiléticos causam, contudo é importante destacar que esse procedimento pode manifestar alguns efeitos adversos, como cefaleia de intensidade leve e transitória.(11)

Todas essas condutas terapêuticas, devem ser individualizadas, maioria dos pacientes que apresentam comorbidades e o uso racional dos fármacos antiepilépticos pode melhorar o controle das crises, minimizando o risco dos efeitos adversos. Portanto, é fundamental que o indivíduo procure um médico para juntamente com esse profissional possam escolher a melhor conduta terapêutica.

REFERÊNCIAS

1.        Rodrigues MM. Crises epilépticas e epilepsias. In: Neurologia para o clínico geral. 1st ed. Barueri: Editora Manole Ltda; 2014. p. 686.

2.        Yacubian EMT, Kochen S. Crises Epilépticas . 2014. p. 98

3.        Hoeller AA, de Carvalho CR, Carvalho D, dos Santos HR. Epilepsia na senescência : panorama de prognósticos mal compreendidos. 2016;28(28):65–74. Available from: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/view/6287/4232

4.        Louise ED. Epilepsia. In: Tratado de Neurologia. 13th ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 2018. p. 1428.

5.        Neto JPB. Epilepsia: Conceito e Classificação das Crises e das Síndromes. In: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 1st ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. p. 1525.

6.        Neto JPB, Takayanagui OM. Tratado De Neurologia Da Academia Brasileira De Neurologia. 2013;895.

7.        Porto LA, Siqueira JDS, Seixas LN, Almeida JRGDS, Quintans LJ. O papel dos canais iônicos nas epilepsias e consideraçõ es sobre as drogas antiepilépticas – Uma breve revisão. J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet]. 2007;13(4):169–75. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jecn/v13n4/a05v13n4.pdf

8.        SAÚDE M DA. Portaria SAS/MS n^o 1319, de 25 de novembro de 2013. Retificada em 27 de novembro de 2015 Revoga a Portaria n^o 492/SAS/MS, de 23 de setembro de 2010. [Internet]. Vol. 8. 2015. p. 2–25. Available from: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/Epilepsia—PCDT-Formatado–.pdf

9.        Rocha RP. Epilepsia reflexa evacuatória: revisão de literatura e descrição de caso clínico com registro de crise ao vídeo-eletroencefalograma [Internet]. Universidade de São Paulo; 2017. Available from: http://bdtd.ibict.br/vufind/Record/USP_9eef2f0a5a5f0f12ab1a99a176d5ea95

10.      Harzheim E, Agostinho MR, Katz N. Resumo Clínico – Crise Epilética e Epilepsia. TelessaúdeRS/UFRGS [Internet]. 2016;9. Available from: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/neurologia_resumo_crise_epiletica_epilepsia_TSRS.pdf

11.      Fregni F, Pascual-Leone A, Valente KDR. Uma janela terapêutica para a estimulação magnética transcraniana na epilepsia refratária. J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet]. 2005;11(4):177–81. Available from: https://www.scielo.br/pdf/jecn/v11n4/a05v11n4.