SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

O sono, do latim somnum, é descrito nas literaturas como um estado fisiológico inato e recorrente do ser humano, sendo uma condição natural de sua atividade cerebral, durante a qual o organismo se recupera da fadiga. Dessa forma, é caracterizado pela variação transitória e reversível do estado de vigília e sono do indivíduo. (1)

Diante disso, o estado de vigília consiste em um elevado índice de atividade motora, estado de consciência, e por uma alta reação associada à um ambiente neuroquímico que favorece para um efetivo processamento e manutenção das informações que interagem com o espaço presente. Em contrapartida, no sono há uma redução ou ausência da atividade motora, existe um limiar alto para responder aos estímulos externos, e uma atenuação da atividade sensorial e cerebral. (2)

Os benefícios do sono atuam em todo o funcionamento do organismo dentre eles se destacam a consolidação da memória, na aprendizagem, no controle de comportamentos sociais, descanso da mente, da musculatura, da respiração e do coração. Além disso, é durante esse período que são liberados hormônios que interferem no metabolismo do corpo, como hormônio do crescimento e da saciedade, enfim interfere nos aspectos cognitivos que relacionam uma pessoa ao seu ambiente. No entanto, há uma deficiência de sono – déficit na quantidade ou qualidade do sono obtido versus a quantidade necessária para obter saudade, desempenho e bem-estar ideias – capaz de impedir que o indivíduo possa ser favorecido por essas vantagens oferecidas por um sono de qualidade. (3,4,5)

Essa deficiência do sono pode ser resultado da vigília prolongada, que desencadeia à privação, duração insuficiente e fragmentação do sono, ou distúrbios do sono como a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), que interrompe o sono, e assim, torna o sono não restaurador. Essa patologia consiste em um transtorno do sono comum, caracterizado por breves interrupções da respiração, geralmente com duração de 10 segundos ou mais, recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores, associados de hipoxemia intermitentes e despertares recorrentes do sono. (5,6)

Nesse contexto, durante o sono todos os músculos do corpo sofrem um processo de relaxamento, incluindo os músculos da parte posterior da garganta, responsáveis por manter a via área superior aberta para permitir o fluxo de ar para os pulmões. Esses músculos suportam estruturas que incluem a parte de trás do palato mole, o pedaço triangular de tecido pendurado no palato mole (úvula), as amígdalas e a língua. (7)

Quando esses músculos relaxam, as vias áreas se estreitam ou fecham quando a pessoa inspira, tornando a respiração inadequada. Dessa forma, como mecanismo de defesa o cérebro percebe essa dificuldade de respirar e desperta por um curto período para que possa reabrir as vias aéreas. Esse despertar geralmente é imperceptível pelo indivíduo, o que gera um equívoco de ter dormido bem durante toda a noite. (7)

Dessa maneira, essa síndrome é mais frequente no sexo masculino se comparado ao feminino e em pessoas com índices de massa corporal (IMC) classificados como sobrepeso (IMC acima de 25) e obesidade (IMC acima de 30) , pois o excesso de gordura corporal acumula-se nos órgãos, como na parede da traqueia e nos músculos da língua, contribuindo para a obstrução das vias áreas. (8,9)

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono não possui um perfil definido pode atingir qualquer indivíduo, contudo existem fatores de risco que aumentam a probabilidade de risco para esse distúrbio do sono, podem-se destacar: (7)

O Excesso de peso, devido aos depósitos de gordura na região das vias aéreas superiores, além disso doenças associadas à obesidade como hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos, também podem provocar o surgimento da SAOS. Contudo, é importante ressaltar que não são todos os indivíduos acima do peso que possuem a apneia obstrutiva do sono, visto que pessoas com o peso adequado para o seu biótipo também podem desenvolver essa patologia. (7)

Nesse sentido, as vias aéreas estreitas já anatomicamente estabelecidas ou devido a uma hipertrofia de amígdalas ou adenoides podem bloquear o fluxo de ar. Outro fator está associado ao gênero masculino que apresenta uma maior tendência se comparado ao feminino na pré-menopausa, visto que essa diferença reduz após a menopausa. Assim, é perceptível que a idade também contribui para o desenvolvimento da apneia, pois há uma alteração na maneira como o cérebro controla a respiração durante o sono, além que o envelhecimento promove um maior acúmulo de tecido adiposo no pescoço e na língua. (7,10)

Hábitos como ingestão de bebidas alcoólicas, fumar e o sedentarismo também são fatores de risco. O álcool pode potencializar o relaxamento dos músculos da boca e da garganta e fechar as vias aéreas, e ainda interferir na maneira como o cérebro controla o sono e os músculos envolvidos na respiração. Já a prática de fumar influência por causar uma inflamação no trato respiratório superior e o sedentarismo, pois sua ausência pode originar o sobrepeso e a obesidade. (10)

Mesmo na ausência da obesidade pode ocorrer um aumento da circunferência do pescoço, que ao passar em média maior que 42,5 cm em homens e maior que 37,5 cm em mulheres já constitui um fator de risco para essa patologia. Além dessas condições que elevam o índice de desenvolver a SAOS existe outros como: congestão nasal crônica; hipertensão arterial; diabetes mellitus tipo 2; asma; deformidades craniofaciais principalmente envolvendo anormalidades mandibulares, como micrognatia ou retrognatia e condições congênitas (síndromes de Marfan, de Down e de Pierre Robin); antecedentes familiares, devido aos traços hereditários como alterações maxilares. (4,10)

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono é caracterizada pelos seguintes sintomas: (11)

1. Episódios de ronco alto e frequente;
2. Interrupções transitórias da respiração presenciadas durante o sono;
3. Sons sufocantes ou ofegantes e sensação de asfixia durante o sono;
4. Sonolência diurna ou fadiga;
5. Sono fragmentado;
6. Cefaleia matinal;
7. Noctúria (urinar com frequência durante a noite);
8. Dificuldade para se concentrar;
9. Redução da memória;
10. Redução da libido;
11. Alterações no humor, como depressão ou irritabilidade;
12. Xerostomia (sensação de boca seca) ou dor de garganta;

É essencial ressaltar que não são todos os indivíduos que apresentam esses sintomas são diagnosticados como esse distúrbio do sono, por isso é fundamental a avaliação do profissional de saúde especializado.

O diagnóstico para essa síndrome consiste em três etapas sendo uma delas considerada como padrão ouro. A primeira representa a anamnese, através do fornecimento de informações como sinais e sintomas, histórico familiar de apneia, investigação se há presença de fatores de risco ou complicações não diagnosticadas ou tratadas da síndrome, como fibrilação atrial, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial. (10)

A segunda etapa equivale ao exame físico, assim o médico irá realizar uma investigação em busca de sinais de outras condições que possam elevar o risco da apneia; como obesidade; hipertrofia de amígdalas; estreitamento das vias aéreas superiores ou circunferência do pescoço elevada. Além disso, ainda pode se avaliar o tamanho da mandíbula, da língua e sua posição na boca, os pulmões, coração e sistemas neurológicos também são examinados para excluir a hipótese de complicações usuais desse distúrbio. (10)

A última etapa é considerada o padrão ouro para o diagnóstico o teste de registro do sono, denominado polissonografia, um estudo do sono capaz de registrar algumas funções corporais, e pode ser realizado em um centro de sono ou na própria casa do paciente. Nesse sentido, é fundamental ressaltar a existência de dois estágios do sono, sendo esses o sono não REM (sono non-rapid eve movement – NREM) e o sono REM (sono rapid eve movement). O primeiro representa o sono com ausência de movimentos oculares e possui três estágios que são detectados por meio de ondas cerebrais no eletroencefalograma. (12)

O segundo estágio demonstra um sono com presença de movimentos oculares rápidos, é nesse estágio que ocorre a maior parte da atividade de sonho, nesse período os músculos, exceto os oculares e respiratórios, não se movem. Esses dois estágios se alternam em média a cada 90 minutos, uma pessoa com ausência de distúrbios do sono geralmente apresenta de quatro a cinco ciclos de alternância entre o sono REM e NREM durante a noite. (12)

Esse exame mede os ciclos e estágios do sono através do registo das seguintes informações: fluxo de ar que entra e sai dos pulmões durante a respiração; níveis de oxigênio na corrente sanguínea; posição corporal; ondas cerebrais; esforço, frequência respiratória (FR) e cardíaca (FC); atividade elétrica dos músculos; movimentos oculares. Como existem duas formas de realizar o exame é essencial destacá-las: (12)

Quando a polissonografia é efetuada em um Centro de Sonhos, existe algumas recomendações que devem ser transferidas para o paciente, para que esses as sigam, como: (12)

1. Deve chegar aproximadamente 2 horas antes de dormir;
2. Nesse centro haverá uma cama para o paciente dormir;
3. Geralmente o exame é realizado da noite para o dia, para que os padrões normais possam ser estudados, caso o paciente trabalhe no turno da noite, existem alguns centros que realizam o teste durantes os horários normais de sono do indivíduo;
4. O médico irá instalar eletrodos no queixo, couro cabeludo e na borda externa das pálpebras, além disso, terá monitores responsáveis por registrar a FC e respirações presas ao peito, que permanecerão no mesmo lugar durante o sono;
5. Os eletrodos são capazes de registrarem sinais de quando a pessoa está acordada, porém com os olhos fechados, e durante o sono. Nesse exame, o período de tempo que leva para adormecer, bem como o tempo necessário para dormir com movimentos rápidos dos olhos;
6. Um profissional especializado irá observar o indivíduo enquanto ele dorme e registrar qualquer modificação na FC ou FR;
7. Ainda será de anotações do exame o número de vez que ocorre a pausa da respiração ou a parcial parada;
8. Ainda existem monitores para assinalar os movimentos durante o sono, e as vezes até câmera de vídeo para gravar esses movimentos;

Em contrapartida, é possível usar o polissonógrafo em casa, o paciente vai a um centro do sono pega o dispositivo disponibilizado ou em alguns centros um profissional especializado vai até a casa para que haja a preparação. Essa opção é indicada quando existe a indicação de um médico, não há outras associações com distúrbios do sono ou com problemas sérios como doenças cardiovasculares ou pulmonares.  Por outro lado, a polissonografia domiciliar é contraindicada em três casos: em caso de quadro gripal, febril ou qualquer condição clínica capaz de interferir nos parâmetros avaliados pelo exame (quadros infecciosos, respiratórios agudos, dermatites, dores e imobilizações); após uma viagem internacional, devido a alterações de fuso horário; gravidez após 34 semanas de gestação. (13)

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono é classificado como sendo um distúrbio respiratório do sono. Além dessa modalidade de classificação essa patologia ainda pode ser subdividida em três estados: leve, moderada e grave, essa categorização é baseada no resultado do índice de apneia e hipopneia por hora de sono (IAH) do exame de diagnóstico. (11)

Assim, a polissonografia pode ser classificada como: (11)

Leve: IAH maior ou igual a 5 e menor ou igual a 15

Moderada: IAH maior que 15 e menor ou igual a 30

Grave: IAH maior que 30

As condutas terapêuticas são baseadas em diversos fatores como: IAH definido pela polissonografia, grau de queda da saturação e presença de outras doenças associadas, principalmente as cardiovasculares. Assim as principais opções disponibilizadas consistem em: tratamento conservador; fonoterapia; CPAP; tratamento com aparelhos intraorais (AIOs) e tratamento cirúrgico. (11)

O tratamento conservador é realizado através da higiene do sono e do processo de emagrecimento, assim medidas como a retirada de bebidas alcoólicas e de certos medicamentos (benzoadiazepínicos, barbitúricos e narcóticos), a adequada posição do corpo (nos pacientes com apneia relacionada ao decúbito) podem obter resultados satisfatórios. Além disso, juntamente com o tratamento estabelecido pelo médico a fonoterapia exerce uma função importante, pois exercícios orofaríngeos, supervisionados por um profissional de fonoaudiologia, com o objetivo de fortalecer a musculatura da via aérea superior auxilia na conduta da SAOS. (11)

A primeira escolha de tratamento, principalmente para SAOS moderada e grave, consiste no aparelho chamado CPAP (do inglês, Continuous Positive Aiway Pressure – pressão positiva contínua nas vias aéreas), constitui em um pequeno compressor de ar sem ruídos de alta tecnologia capaz de gerar e direcionar um fluxo contínuo de ar, (40-60 L/min), por meio de um tubo flexível, para uma máscara nasal ou nasobucal que esteja aderida à face do paciente de forma confortável. (11)

Desse modo, quando essa pressão positiva passa através das narinas, promove uma dilatação de todo o trajeto das vias aéreas superiores, assim eliminando as apneias, elevando a saturação da oxihemoglobina e reduzindo os despertares relacionados aos eventos respiratórios. É essencial mencionar que ao usar o aparelho pela primeira vez, pode apresentar alguns desconfortos como: sentimento de claustrofobia; desconforto no peito; irritação ocular; eritema e úlceras na ponte nasal; coriza; xerostosmia; sensação de dor na boca; epistaxe ou infecções respiratórias superiores. (11,12)

Desse modo, muitos desses possíveis eventos adversos podem ser aliviados ou prevenidos através de algumas maneiras como: procurar por uma máscara mais leve e acolchoada, visto que já existem máscaras que são usadas apenas ao redor ou dentro das narinas; verificar se essa máscara se encaixa corretamente, para evitar que o ar escape, assim não deve ser estar muito apertado ou solto; o uso de sprays nasais com água salgada para ajudar na obstrução nasal; a presença de um umidificador auxilia para aliviar a pele seca ou passagens nasais; é fundamental que ocorra a higienização do equipamento assim como da máscara e por fim, a maioria das máquinas não provocam ruídos, caso esses aparecem é importante informar o fornecedor. (12)

É indispensável que o fornecedor desse serviço ofereça suporte para seus pacientes desde o momento da aquisição até sua manutenção, solucionando possíveis dúvidas que possam surgir ao longo do período de uso. E apesar dos incômodos que possam ocorrer, o aparelho geralmente consegue apresentar uma boa adesão pelos pacientes após a primeira semana de uso, visto que as pressões devem ser ajustadas de maneira individualizada.

Outra conduta terapêutica relaciona-se ao tratamento com aparelho intraorais (AIOs) que são subdivididos em dispositivos de avanço mandibular e os de retenção de língua. Contudo, para a intervenção da SAOS o mais indicado é o aparelho do avanço mandibular, pois o seu mecanismo de ação se fundamenta na extensão/distensão das vias aéreas superiores pelo avanço da mandíbula. Esse processo evita o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, prevenindo o fechamento da via aérea superior. (11)

Essa medida terapêutica é mais indicada quando o distúrbio do sono tratado é classificado como leve ou como opção para indivíduos com SAOS moderada e grave que apesar de todos os recursos não aceitam ou não conseguem adaptar ao CPAP. Para a utilização desse mecanismo, é essencial que juntamente ao médico esteja presente um odontólogo especializado nessa área. (11)

Outro tratamento disponibilizado refere-se a uma conduta cirúrgica, que possuem como objetivo a alteração dos tecidos moles da faringe (palato, amígdalas, pilares amigdalianos e base da língua) ou ainda do esqueleto (maxila, mandíbula e hioide). Não existe um procedimento específico capaz de solucionar todas as necessidades do indivíduo, e, muitas vezes, a combinação de cirurgias passa a ser melhor forma de tratamento. (11)

Nesse cenário, depende do problema anatômico e da gravida da SAOS, por isso mais de uma modalidade de procedimento cirúrgico pode ser favorável para o paciente obter melhores benefícios. As cirurgias nasais podem auxiliar para o uso do CPAP, por outro lado não apresentam tantas vantagens para o tratamento do distúrbio respiratório. Os níveis pressóricos mais baixos de CPAP, após o procedimento cirúrgico nasal, têm apresentado resultados bastantes animadores, principalmente para os casos em que as elevadas pressões dificultam ou até impedem o uso de CPAP nasal. (11)

Esse distúrbio respiratório do sono se não tratado, por ser uma condição séria, pode desenvolver uma séria de complicações como: (7)

Problemas cardiovasculares ocorrem devido à redução repentina nos níveis de oxigênio no sangue durante o período da apneia obstrutiva do sono, que provoca um aumento na pressão sanguínea e, assim, sobrecarrega o sistema cardiovascular. Assim sendo, pessoas que possuem essa patologia podem desenvolver hipertensão arterial, que consiste em um fator de risco para outras doenças cardíacas. (7)

Quanto mais grave for a SAOS, maior o risco de doença arterial coronariana, ataque cardíaco, insuficiência cardíaca e acidentes vasculares encefálicos. Além disso, é capaz de elevar o risco de manifestação de arritmias, essa que podem reduzir a pressão sanguínea e se houver uma doença cardíaca preexistente, esses repetidos episódios de arritmias podem levar à morte súbita. (7)

Outra complicação relaciona-se com medicamentos e cirurgias, visto que, fármacos como sedativos, analgésicos narcóticos e anestésicos gerais, promovem um relaxamento do trato respiratório superior e podem intensificar a SAOS. Desse modo, após uma cirurgia o indivíduo pode ter problemas respiratórios, principalmente por causa da sedação e pelo decúbito dorsal, por isso a importância de mencionar ao médico as patologias preexistentes. (7)

Além do paciente não conseguir atingir o sono mais profundo, o ronco forte pode inibir que as pessoas ao seu redor descansem também, e consequentemente acabar prejudicando seus relacionamentos. Outras repercussões negativas são: doenças metabólicas, como diabetes mellitus tipo 2, distúrbios neurodegenerativos, câncer e mortalidade. (7,14)

Uma metodologia que pode ser aplicada para avaliar o risco da apneia pelo próprio paciente consiste no autoteste, através do seguinte questionário: (11)

Você experimenta algum desses problemas?

– Sonolência diurna;

– Sono não reparador;

– Fadiga;

– Insônia;

Você já acordou com sensação de sufocamento ou engasgo? O seu parceiro/a de cama percebeu que você ronca ou apresenta pausas respiratórias enquanto dorme?

Você tem algum desses outros sintomas?

– Noctúria;

– Cefaleia matinal;

– Dificuldade em concentrar;

– Redução da libido;

– Irritabilidade;

Você possui alguma dessas características físicas?

– Obesidade – IMC igual ou superior a 30;

– Tamanho da circunferência do pescoço maior;

– Língua ou amígdalas amplas;

– Maxila embutida;

– Pólipos nasais ou desvio de septo;

Você tem algum desses problemas médicos que são comuns em pessoas com SAOS?

– Hipertensão Arterial;

– Hipertensão Pulmonar;

– Doença Arterial Coronariana (DAC);

– Acidente Vascular Encefálico (AVE);

– Insuficiência Cardíaca Congestiva;

– Arritmias Cardíacas;

– Diabetes Mellitus tipo 2 ou Resistência Insulínica;

Portanto, após a resolução do questionário acima, de acordo com as respostas, ou manifeste qualquer sintoma mencionado, é fundamental que o indivíduo procure um profissional de saúde especializado para que haja uma investigação do possível problema, e caso seja diagnostico a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono é essencial que inicie o tratamento, para que assim, evite possíveis complicações.

REFERÊNCIAS:

1. OLIVEIRA, Aneiza Vieira. DISTÚRBIOS DO SONO E SUA MEDICALIZAÇÃO: UMA REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA. Revista Interdisciplinar em Ciências da Saúde e Biológicas, Santo Ângelo, v. 2, n. 3, p.58-64, 2019. Disponível em: <http://srvapp2s.santoangelo.uri.br/seer/index.php/RICSB/article/view/2993/2008>. Acesso em: 01 fev. 2020.
2. PEREIRA, David Avila. Qualidade do sono em estudantes de graduação: uma revisão de literatura. 2019. 42 f. TCC (Graduação) – Curso de Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2019. Cap. 4. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/201636/TCC%20OFICIAL.pdf?sequence=3&isAllowed=y%3E Acesso em: 01 fev. 2020.
3. ANTOS, Daiana. AVALIAÇÃO DA PRIVAÇÃO DO SONO SOBRE PARAMETROS COMPORTAMENTAIS EM MODELO DE DROSOPHILA MELANOGASTER. Anais do Salão Internacional de Ensino, Pesquisa e Extensão, Bagé, v. 2, p.1-6, nov. 2018. Disponível em: <http://200.132.146.161/index.php/siepe/article/view/39664/24477>. Acesso em: 01 fev. 2020.
4.  SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Apneia do Sono. Disponível em: <https://sbpt.org.br/portal/publico-geral/doencas/apneia-do-sono/>. Acesso em: 01 fev. 2020.
5. CZEISLER, Charles A.. Impacto da sonolência e deficiência do sono na saúde pública – utilidade dos biomarcadores. Journal Of Clinical Sleep Medicine. Estados Unidos, p. 56-68. out. 2011. Disponível em: <https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/JCSM.1340>. Acesso em: 01 fev. 2020.
6. SUNNETCIOGLU, Aysel. Apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement ou ao sono non-rapid eye movement: omparação de aspectos demográficos, antropométricos e polissonográficos. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Brasília, p. 1-7. ago. 2016. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v42n1/pt_1806-3713-jbpneu-42-01-00048.pdf. Acesso em: 01 fev. 2020.
7. CLÍNICA MAYO (Estados Unidos). Apneia obstrutiva do sono. Disponível em: <https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/obstructive-sleep-apnea/symptoms-causes/syc-20352090?p=1>. Acesso em: 01 fev. 2020.
8. NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE (Estados Unidos). Apneia do sono. Disponível em: <espanol.ninds.nih.gov/trastornos/apnea_del_sueno.htm> . Acesso em: 01 fev. 2020.
9. CPAPS (Vila Velha). APNEIA DO SONO PODE SER CAUSADA PELA OBESIDADE?: OBESIDADE E APNEIA DO SONO: QUAL A RELAÇÃO?. Disponível em: <https://www.cpaps.com.br/blog/apneia-do-sono-obesidade/>. Acesso em: 01 fev. 2020.
10. ATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE (Bethesda). Apneia do sono. Disponível em: <https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/apnea-del-sueno>. Acesso em: 01 fev. 2020.
11. HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN (São Paulo). Apneia obstrutiva do sono: Sintomas. Disponível em: <https://www.einstein.br/especialidades/medicina-do-sono/doencas-sintomas/apneia-obstrutiva-do-sono>. Acesso em: 01 fev. 2020.
12.  HEALTH ILLUSTRATED ENCYCLOPEDIA (Bethesda). Polissonografia. Disponível em: <https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003932.htm>. Acesso em: 01 fev. 2020.
13. HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN (São Paulo). Polissonografia domiciliar. Disponível em: <https://www.einstein.br/especialidades/neurologia/exames-tratamentos/polissonografia-domiciliar>. Acesso em: 01 fev. 2020.

1. KEENAN, Brendan T. Subtipos clínicos reconhecíveis de apneiaobstrutiva do sono em centros internacionais do sono: uma análise de agrupamento. Sleep: Official Publication of the Sleep Research Society, North Frontage Road, v. 41, n. 3, p.1-14, mar. 2018. Disponível em: <https://academic.oup.com/sleep/article/41/3/zsx214/4791307?searchresult=1>. Acesso em: 01 fev. 2020.